Opinie

<body topmargin=0 leftmargin=0 marginheight=0 marginwidth=0> <table cellpadding=0 cellspacing=0 border=0><tr> <td valign="top" rowspan="2" width=210 BGCOLOR="#DDDDDD" TEXT="#080000"> <div> <TABLE BORDER="1" CELLPADDING="2" CELLSPACING="1" WIDTH="184" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFFFFF HEIGHT= 33 WIDTH="174"><div> <A HREF="id25_m.htm#kroniek_medische_aansprakelijkheid" TARGET="TRLX_Middle" TITLE="Opinie"><U>Kroniek Medische Aansprakelijkheid</U></A></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFFFFF HEIGHT= 33 WIDTH="174"><div> <A HREF="id25_m.htm#elf_jaar_tuchtrechtspraak_over_heelkunde" TARGET="TRLX_Middle" TITLE="Opinie"><U>Elf jaar tuchtrechtspraak over heelkunde</U></A></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFFFFF HEIGHT= 33 WIDTH="174"><div> <A HREF="id25_m.htm#de_psychiater_en_het_tuchtrecht" TARGET="TRLX_Middle" TITLE="Opinie"><U>De psychiater en het tuchtrecht</U></A></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFFFFF HEIGHT= 33 WIDTH="174"><div> <A HREF="id25_m.htm#chabot_berispt_door_medisch" TARGET="TRLX_Middle" TITLE="Opinie"><U>Hulp bij zelfmoord door psychiater</U></A></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFFFFF HEIGHT= 16 WIDTH="174"><div> <A HREF="id25_m.htm#psychiaters_te_koop" TARGET="TRLX_Middle" TITLE="Opinie"><U>Psychiaters te koop</U></A></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFFFFF HEIGHT= 49 WIDTH="174"><div> <A HREF="id25_m.htm#rol_van_de_raad_van_bestuur_in_de" TARGET="TRLX_Middle" TITLE="Opinie"><U>Relatie tussen Raad van Bestuur GGZ en Farmaceutische Industrie</U></A></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFFFFF HEIGHT= 33 WIDTH="174"><div> <A HREF="id25_m.htm#de_rol_van_de_ziekenhuisapotheker_in_de" TARGET="TRLX_Middle" TITLE="Opinie"><U>Relatie ziekenhuisapotheker tot farmaceutische industrie</U></A></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFFFFF HEIGHT= 33 WIDTH="174"><div> <A HREF="id25_m.htm#professionele_relatie_psychiater_en" TARGET="TRLX_Middle" TITLE="Opinie"><U>Relatie psychiater met farmaceutische industrie</U></A></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFFFFF HEIGHT= 49 WIDTH="174"><div> <A HREF="id25_m.htm#toename_van_klachten_tegen" TARGET="TRLX_Middle" TITLE="Opinie"><U>Tuchtklachten tegen verzekeringsartsen en bedrijfsartsen</U></A></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFFFFF HEIGHT= 33 WIDTH="174"><div> <A HREF="id25_m.htm#artsen_willen_geen_straf_na_medische" TARGET="TRLX_Middle" TITLE="Opinie"><U>Artsen willen geen straf na medische</U></A> fout</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFFFFF HEIGHT= 33 WIDTH="174"><div> <A HREF="id25_m.htm#tuchtcollege_waarschuwt_artsen_bij" TARGET="TRLX_Middle" TITLE="Opinie"><U>Afgeven onjuiste verklaringen door artsen</U></A></div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP BGCOLOR=#FFFFFF HEIGHT= 33 WIDTH="174"><div> <A HREF="id25_m.htm#_medische_tuchtcolleges_vaak" TARGET="TRLX_Middle" TITLE="Opinie"><U> Medische tuchtcolleges vaak teruggefloten</U></A></div> </tD> </tR> </TABLE></div> <bR> </td> <td valign="top" colspan=2 height=90 BGCOLOR="#003366" TEXT="#F7F7FF"> <div> <FONT SIZE="5" COLOR="#FFFFFF" FACE="Verdana" ><B>Tuchtrecht</B></FONT><B>er</B> <FONT SIZE="5" COLOR="#000066" FACE="Verdana" > </FONT><FONT SIZE="5" COLOR="#000066" FACE="Verdana" >   </FONT><FONT SIZE="1" COLOR="#000000" FACE="Arial" ><B>|    </B></FONT><FONT SIZE="3" COLOR="#FFFFFF" FACE="Verdana" ><B> </B><A HREF="index.htm" TARGET="_top" TITLE="Tuchtrecht"><U><B>home</B></U></A></FONT></div> <div> <A HREF="id26.htm" TARGET="_top" TITLE="Voorwaarden"><U>Voorwaarden</U></A>   |   <A HREF="id4.htm" TARGET="_top" TITLE="Nieuws"><U>Nieuws</U></A>   |   <A HREF="id5.htm" TARGET="_top" TITLE="Uitspraken"><U>Uitspraken</U></A>   |   <B>Opinie</B>   |   <A HREF="id37.htm" TARGET="_top" TITLE="Psychiatrie"><U>Psychiatrie</U></A>   |   <A HREF="id6.htm" TARGET="_top" TITLE="Links"><U>Links</U></A>   |   <A HREF="id28.htm" TARGET="_top" TITLE="Literatuur"><U>Literatuur</U></A></div> <bR> <div> </div> </td> </tr><tr> <td valign="top" height=390 colspan=2 BGCOLOR="#FFFFFF" TEXT="#080000"> <div> Opinie</div> <bR> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="626" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="VOID" RULES="NONE" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 43 WIDTH="622"><div> <B>VVD: Meldplicht medische fouten nodig</B></div> <div> Bron: Medisch ondernemen april 2011</div> </tD> </tR> </TABLE></div> <bR> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="626" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="VOID" RULES="NONE" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP HEIGHT= 891 WIDTH="622"><div> Een driejarig meisje heeft haar arm gebroken. In het ziekenhuis zet dokter De B. hem in het gips. Te strak, blijkt na enkele weken. De arm van het meisje valt niet te redden en moet geamputeerd worden. Dan blijkt dat dit incident niet op zichzelf staat.</div> <div> Al jaren begaat dokter De B. fout na fout. Toch kan hij zijn gang blijven gaan, ondanks het feit dat meerdere collega's daarvan op de hoogte zijn. Na een uitzending van Radar in januari bleken 325 patiënten klachten te hebben over De B., hun aandoeningen variërend van chronische pijn tot levenslange invaliditeit. Wij willen patiënten beschermen tegen dit soort wanpraktijken.</div> <bR> <div> <B>Medische missers</B></div> <div> Slecht functionerende artsen komen in Nederland gelukkig weinig voor. We mogen blij zijn met de kwaliteit van onze zorgmedewerkers. Maar ieder incident is er één te veel, en heeft grote gevolgen. Patiënten die voor hun leven lang getekend zijn, arbeidsongeschikt worden of zelfs overlijden. De missers worden vaak door ondeskundig handelen of het gebruik van alcohol en drugs veroorzaakt. Volgens internationaal onderzoek overlijden in Nederland per dag circa 20 mensen en worden evenveel invalide door medische fouten in ziekenhuizen.</div> <bR> <div> Waar mensen werken, kunnen altijd fouten worden gemaakt. Maar structurele wanpraktijken moeten we aan de kaak stellen. Degenen die hier het best zicht op hebben zijn de collega's van slecht functionerende artsen. Zij werken met hen samen of moeten de fouten naderhand oplossen.</div> <bR> <div> <B>Geen meldingen disfunctioneren artsen</B></div> <div> In de praktijk blijkt dat collega's het disfunctioneren van artsen zelden bespreken. Er bestaat wel een gedragscode, opgesteld door de beroepsgroep zelf, maar deze zorgt voor weinig meldingen. Dit komt mede door de sterke hiërarchie in de artsenwereld. <B>Het is ongebruikelijk om uit de school te klappen over een disfunctionerende collega. Sommige artsen doen geen melding om op die manier goodwill te creëren, voor het geval dat ze zelf ooit een fout maken. Anderen durven niet, uit angst voor represailles.</B></div> <bR> <div> Dat is niet geheel onbegrijpelijk: sommige artsen hebben veel macht binnen de medische wereld. Zo moest de fysiotherapeut, die het functioneren van dokter De B. aan de kaak stelde, dit bekopen met een schorsing. Hij zal in de toekomst niet snel meer een incident melden, terwijl het juist zo belangrijk is om in een vroeg stadium in te grijpen.</div> <bR> <div> <B>Meldplicht ernstige incidenten gezondheidszorg</B></div> <div> Daarom pleit de VVD voor een wettelijke meldplicht voor artsen en andere hulpverleners om ernstige incidenten in de gezondheidszorg aan de kaak te stellen. Zo moet voorkomen worden dat slecht functionerende artsen hun werk kunnen voortzetten. Bij (verwijtbaar) niet melden moeten sancties volgen, mogelijk in lijn met het Tuchtrecht, zoals een boete, berisping of schorsing.</div> <bR> <div> Van deze wettelijke meldplicht zal een sterkere werking uitgaan dan van de huidige gedragscode. Daarnaast is er een cultuuromslag nodig in de zorg, die veel transparanter moet worden.</div> <bR> <div> Artsen en hulpverleners hebben de morele verplichting om slecht functionerende collega's aan te spreken en wanpraktijken te melden. Dat is voor de disfunctionerende arts onaangenaam en slecht voor zijn carrière, maar voor patiënten een zaak van leven of dood.</div> <bR> </tD> </tR> </TABLE></div> <bR> <div> <B>Nieuwe Orde-voorzitter Frank de Grave kent een bewogen begin</B></div> <div> Bron: Medisch Contact, 9 december 2010</div> <div> <I>Voor het eerst in de historie hebben de medisch specialisten een niet-medicus als voorzitter. In Den Haag mogen ze wel uitkijken, glimlacht Frank de Grave: ‘De Orde heeft nu ook iemand die weet hoe het werkt.’</I></div> <bR> <div> Veel van de actuele kwesties gaan over geld. </div> <div> Dat doet bijna vergeten dat de kwaliteit van zorg ook een topprioriteit van de Orde is. Een thema waar niet de expertise van De Grave ligt. Hij zal er zich ook niet profileren, belooft hij. ‘Niemand hoeft bang te zijn dat ik binnenkort interviews geef over medisch-inhoudelijke kwesties.</div> <bR> <div> <A HREF="http://www.pelsrijcken.tv/" TARGET="_top" TITLE="http://www.pelsrijcken.tv/"><U>http://www.pelsrijcken.tv/</U></A> Uitzending: Wordt gezondheidszorg een luxe artikel? Paneldiscussie</div> <bR> <div> Verlengde arm</div> <div> Bron: Medisch Contact, 24 juni 2009, door hoofdredacteur Ben Crul</div> <bR> <div> Wie mag wat doen met een patiënt? Dat is de Wet BIG in een notendop. Vroeger delegeerde u als arts en hoofdbehandelaar, taken volgens de ‘verlengde-armconstructie’ aan bijvoorbeeld verpleegkundigen, maar sinds de invoering van de Wet BIG hebben die verpleegkundigen als zelfstandig BIG-geregistreerden hun eigen afgebakende bevoegdheden waarvoor ze ook zelf tuchtrechtelijk verantwoordelijk zijn. Het zijn hun ‘voorbehouden handelingen’. </div> <bR> <div> Dit thema komt in diverse variaties aan bod in Medisch Contact, zowel in positieve als in negatieve zin. Die fraaie verlengde arm van u wordt eigenlijk alleen nog maar uitgeschoven als u taken delegeert aan een (nog) niet-BIG-geregistreerde functionaris of als u taken delegeert die formeel buiten de scoop vallen van degene aan wie u delegeert. </div> <div> Het eerste is eigenlijk van toepassing op de physician assistant (PA) van wie de soms dokterachtige bevoegdheden nog op goedkeuring van het parlement wachten (blz. 1148). Niks mis mee, blijkt uit de praktijk. </div> <div> Het tweede geldt voor de praktijkverpleegkundige uit de tuchtzaak op bladzijde 1160, die eigenmachtig een huisvisite bij een spoedpatiënte aflegde en daarmee haar bevoegdheden te ver oprekte. Behalve zijzelf kreeg ook de huisarts een tuchtrechtelijke veroordeling, omdat de patiënte formeel niet de praktijkverpleegkundige belde maar de huisartsenpraktijk. En daarvoor is de arts verantwoordelijk. Zo zijn de spelregels nu eenmaal. Om taakdelegatie veilig – voor zowel patiënt als arts – te kunnen waarmaken, is het raadzaam om bij overdracht steeds ‘opdracht’, ‘instructie’ en ‘checken van bekwaamheid’ als drieslag in het medische achterhoofd te houden. </div> <div> Je kunt het natuurlijk ook te bont maken met de spelregels, zoals de IGZ dat in de oncologische zorg wil (blz. 1167). Daar wordt een bureaucratisch monstrum geschapen waarvan we er in de gezondheidszorg al veel te veel hebben. Het punt is bereikt waarop de ‘formulierenmaffia’ de zorg eerder slechter dan beter aan het maken is. De gedelegeerde inzet van nurse practitioners en physician assistants zorgt er in de oncologische zorg juist voor dat het multidisciplinaire proces soepel verloopt. Misschien moeten de regel-, procedure- en beleidsmakers hun steeds langere armen eens een beetje intrekken in het belang van de goede geboden zorg. Kwaliteit beklijft nu eenmaal beter als het van binnenuit ‘ontstaat’, dan als het van buiten wordt opgelegd. Maar daarvoor is vertrouwen in u nodig, dat wel</div> <bR> <bR> <bR> <div> <B> <A NAME="kroniek_medische_aansprakelijkheid"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>Kroniek Medische Aansprakelijkheid</B></div> <div> Mr J. Meyst-Micheis1</div> <div> In deze kroniek wordt een overzicht gegeven van de huidige stand van zaken in het medisch</div> <div> aansprakeiijkheidsrecht. Met overzicht ziet op de ontwikkelingen in de afgelopen tien jaren, maar</div> <div> dikwijls zal verwezen worden naar wat 'oudere' arresten van de Hoge Raad, wanneer daarin</div> <div> rechtsregels zijn gegeven die thans, al dan niet genuanceerd of aangescherpt, nog steeds gelden.</div> <div> Niet zal in deze kroniek ingegaan worden op het arrest van baby Kelly2, hoe spraakmakend dit ook</div> <div> was; omdat het arrest vooral ziet op de omvang van het vorderingsrecht van eisers en niet zozeer op</div> <div> medische aansprakelijkheid. Het onzorgvuldig handelen van de verloskundige in het LUIVIC3 plaatste</div> <div> het arrest in de context van de medische aansprakelijkheid, maar voor de aansprakelijkheid zelf</div> <div> bevatte het arrest geen opzienbarende overwegingen.</div> <div> Ditzelfde geldt voor het wrongful birth-arrest4.</div> <div> Het medisch aansprakeiijkheidsrecht5 neemt geen bijzondere plaats in ten opzichte van het algemene</div> <div> civiele aansprakeliijkheidsrecht. Weiliswaar is met de invoering van boek 7, titel 7, afdeling 5 BW6 een</div> <div> aantal bijzondere bepalingen opgenomen dat specifiek betrekking heeft op de geneeskundige</div> <div> behandelingsovereenkomst, maar dat laat onverlet dat het regime van boek 6 BW onverkort geldt.</div> <div> <B>inspanningsverplichting</B></div> <div> De aansprakelijkheid van de arts7 vloeit meestal voort uit een overeenkomst en in het bijzonder de</div> <div> geneeskundige behandelingsovereenkomst, zoals bedoeld in artikel 7:446 BW. In de dagelijkse</div> <div> praktijk wendt een patient zich tot een ziekenhuis of een arts met een hulpvraag. Wordt daarop</div> <div> ingegaan, dan ontstaat de behandelingsovereenkomst8. De (geneeskundige)</div> <div> behandelingsovereenkomst brengt in het algemeen een inspanningsverplichting van de arts met zich</div> <div> mee en geen resultaatsverplichting. Dit is te verklaren door de omstandigheid dat het menselijk</div> <div> lichaam dermate complex is dat niet altijd voorspelbaar is hoe dit op een bepaalde behandeling zal</div> <div> reageren, terwijl dit ook nog eens per patient verschillend kan zijn. Het is dan ook meestal niet</div> <div> mogelijk om van een bepaald resultaat verzekerd te zijn.</div> <div> Er zijn wel situaties denkbaar waarin een resultaatsverplichting van de arts evident is. Zo zal het juiste</div> <div> been geamputeerd moeten worden. De rechtbank Alkmaar heeft op 11 februari 20049 overwogen dat</div> <div> in sommige gevaiien bij een geneeskundige behandelingsovereenkornsi sprake kan zijn van een</div> <div> zogenaamde resultaatsverbintenis. Die situatie doet zich voor indien partijen bij het aangaan van de</div> <div> Advocaat/partner bij Van Benthem & Keulen Advocaten te Utrecht.</div> <div> HR 18 maart2005, LJN: AR5213. NJ 2006, 606.</div> <div> Leids Universitair Medisch Centrum, voorheen het Academisch Ziekenhuis Leiden.</div> <div> HR 21 februari 1997 NJ 1999, 145</div> <div> Geen fraai begrip, maar het dekt wel de lading.</div> <div> Door velen ook wel WGBO (Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst) genoemd, tot ergernis van prof. T. Hartlief, die</div> <div> in zijn preadvies: 'de staat van het privaatrechtelijke gezondheidsrecht' 2007 ter gelegenheid van het 40-jarig bestaan van de</div> <div> Ver6i~fiying voor sjezonuheiusrecht icrs urthaaide naarde gezoriuiiSiusrechtjunsteri orndat door het system atiscne gebruiK</div> <div> van de term WGBO' het risico wordt gelopen dat vergeten wordt dat de regeling van de geneeskundige</div> <div> behandelingsovereenkomst onderdeei uitmaakt van het Burgerlijk Wetboek, waarvan Boek 3 en 6 voor het privaatrechteiijk</div> <div> gezondheidsrecht van groot belang zijn (SOU Uitgevers 2007). Vgl. ook prof. B. Sluijters, TvGR 1996, p. 2 e.v.</div> <div> In dit artikel wordt voor de leesbaarheid medische hulpverlener veelal aangeduid als arts, maar bedoeid wordt iedere</div> <div> medische hulpverlener.</div> <div> In mijn 25-jarige 'medische aansprakelijkheidspraktijk' neb ik nimmer een claim gezien die uitsluitend was gebaseerd op</div> <div> artikel 6:162 BW, onrechtmatige daad.</div> <div> LJN: AO 3453. NJ 2004, 205.</div> <div> overeenkomst de bedoeling hebben gehad dat de hulpverlener voor een bepaald en duidelijk</div> <div> omschreven resultaat diende in te staan, dan wel dit geacht moet worden te zijn overeengekomen</div> <div> gelet op hetgeen partijen bij het aangaan van de overeenkomst jegens elkaar hebben verklaard, de</div> <div> betekenis die zij in de gegeven omstandigheden over en weer aan het verklaarde mochten toekennen</div> <div> en hetgeen zij te dien aanzien redelijkerwijs van elkaar mochten verwachten10. in dit geval was de</div> <div> patiente zwanger geworden ondanks de omstandigheid dat de huisarts bij haar maanden daarvoor het</div> <div> anticonceptiemiddei Implanon had ingebracht. Dit middel bestaat uit een klein staafje dat met behuip</div> <div> van een applicator onder de huid wordt ingebracht en dit zou dan ten minste drie jaar bescherming</div> <div> bieden tegen zwangerschap. Bij echografisch onderzoek na de zwangerschap bieek het staafje niet</div> <div> aanwezig. Een van de vragen die beantwoord moest worden was of de patiente ervan uit mocht gaan</div> <div> dat het staafje zou worden ingebracht en daarmee dat de huisarts voor plaatsing daarvan instond en</div> <div> dat hij zich niet slechts verbonden had tot het doen van de nodige inspanningen daartoe. Volgens de</div> <div> rechtbank kwam bij de beantwoording van die vraag onder meer betekenis toe aan de mate van</div> <div> gecompliceerdheid van de te verrichten handelingen. Tussen partijen was niet in geschil dat het hier</div> <div> een voor een bekwaam en zorgvuldig handelend arts eenvoudige feitelijke handeling betrof.</div> <div> Bovendien was bij het inbrengen niet ter sprake gekomen dat dit zou kunnen mislukken en voor de</div> <div> rechtbank was dat aanleiding om te overwegen dat de patiente ervan uit mocht gaan dat de huisarts</div> <div> er in ieder geval voor instond dat het staafje in haar lichaam zou worden ingebracht.</div> <div> Over het anticonceptiemidde! Implanon worden meer procedures gevoerd, o.a. in Den Bosch11. Door</div> <div> een 15-tal patienten was een vordering ingesteld tegen hun huisarts en tegen de fabrikant van</div> <div> Implanon, Organon. Eiseressen waren alien, ondanks een Implanon-behandeling zwanger geworden.</div> <div> De rechtbank achtte het uitgesloten dat het naderhand niet aantreffen van het staafje in de arm</div> <div> toegeschreven moest worden aan een risico dat voor rekening van de patienten diende te blijven. De</div> <div> rechtbank concludeerde dan ook dat de bewijslast op grond van de redelijkheid en billijkheid moest</div> <div> worden omgekeerd en dat de huisarts diende aan te tonen dat hem ter zake van het inbrengen van</div> <div> het staafje geen verwijt viel te maken. In dat geval zou Organon in beeld komen. Van dit vonnis is</div> <div> zowel door de huisarts als door Organon hoger beroep ingesteld en dat heeft geleid tot het arrest van</div> <div> het hof Den Bosch van 28 augustus 2007. in dat arrest is uitgebreid aan de orde gekomen welke</div> <div> mogelijkheden zich hebben kunnen voordoen waardoor de vrouwen, ondanks de behandeling met</div> <div> Implanon, toch zwanger konden raken. Daarover zullen deskundigen zich moeten uitlaten, waarbij het</div> <div> bewijsrisico door het hof toch weer bij de vrouwen is gelegd. Voor omkering van de bewijslast is</div> <div> volgens het hof slechts piaats in uitzonderlijke gevallen die zich hier niet voordoen. Niet heeft het hof</div> <div> met zoveel woorden overwogen dat de artsen een resultaatsverplichting hadden om het staafje</div> <div> adequaat in te brengen, maar wel heeft het hof overwogen dat van een redelijk handelend en</div> <div> bekwaam arts verwacht mag worden dat het staafje adequaat wordt ingebracht.</div> <div> De bewijslast is door het hof bij de vrouwen neergelegd omdat het anders zo zou kunnen zijn dat</div> <div> hetzij de artsen, hetzij Organon, hetzij beiden aansprakelijk zouden zijn terwijl dat niet vast was komen</div> <div> te staan. Bovendien heeft Organon aan haar ophelderingsplicht voldaan en de bewijsnood waarin de</div> <div> vrouwen mogelijk verkeren geldt evenzeer voor Organon en de huisartsen. De procedure is verwezen</div> <div> naar de rechtbank waarbij het hof al indicatief een vraagstelling in zijn arrest heeft opgenomen.</div> <div> De inspanningsverplichting van de arts brengt met zich mee dat hij dient te handelen conform de</div> <div> zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder vergelijkbare</div> <div> omstandigheden mag worden verwacht12. In dit toetsingscriterium is met invoering van artikel 7:453</div> <div> BW geen verandering gekomen. Op grond van dat artikel dient de hulpverlener bij zijn</div> <div> werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en blijkens de toelichting wordt</div> <div> daarmee (nog steeds) bedoeld dat de arts zich dient te gedragen met inachtneming van de</div> <div> 10 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >Hier is duidelijk aansluiting gezocht bij de Haviltex-formule.</FONT></div> <div> 11 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >Vgl. rechtbank Den Bosch 15 juni 2005, NJF 2005, 286 en in hoger beroep hof Den Bosch 28 augustus 2007, LJN: BB 2385.</FONT></div> <div> 12 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >HP. 9 november 1990, NJ 1991, 26.Zie ook prof. H.J.J. Leenen Handboek Gezondheidsrecht, vierde druk, deel II, pag. 14 e.v.</FONT></div> <div> zorgvuldigheid van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot. Of daarvan sprake is, kan</div> <div> meestal niet alleen door een jurist beoordeeld worden, nu deze medische kennis ontbeert13.</div> <div> Omdat voorlichting door medisch deskundigen van groot beiang is voor de beantwoording van de</div> <div> vraag of de arts een zorgvuldigheidsnorm geschonden heeft, wordt veel gebruik gemaakt van het</div> <div> vooriopig deskundigenbericht14. De afgelopen jaren is discussie ontstaan over de vraagstelling aan</div> <div> deze deskundigen. Deze discussie ziet vooral op de vraag of aan een medisch deskundige de vraag</div> <div> gesteld kan worden of zijn collega gehandeld heeft conform de zorgvuldigheid van een redelijk</div> <div> handelend en redelijk bekwaam vakgenoot, dan wel conform de professionele standaard, zoals die</div> <div> binnen de groep van de redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoten geldt. Volgens sommige</div> <div> letselschadeadvocaten heeft deze vraag een normatief karakter en betreft het een juridische norm</div> <div> waarvan de beoordeling aan een rechter is voorbehouden. Het hof Amsterdam denkt daar anders</div> <div> over15.</div> <div> <B>Rol van het protocol</B></div> <div> Om te bepalen wat de professionele standaard is, kan onder andere gekeken worden naar ter zake</div> <div> bestaande protocollen, richtiijnen en standaarden. In zijn arrest van 2 maart 200116 heeft de Hoge</div> <div> Raad overwogen dat het ongemotiveerd afwijken van een protocol een toerekenbare tekortkoming</div> <div> oplevert. In deze zaak ging het om het handelen (of beter: niet handelen) van een orthopedisch</div> <div> chirurg in het kader van een kijkoperatie in de knie van zijn patient. Het ziekenhuisprotocoi schreef</div> <div> voor dat in dit soort gevallen antistolling moet worden gegeven, ter voorkoming van trombose. Toen</div> <div> de patient daarna een trombosebeen kreeg, bleek dat de antistolling niet was toegediend. Ongeveer</div> <div> anderhalf jaar later kreeg hij ook trombose in het andere been. Het hof Leeuwarden had het niet</div> <div> volgen van de instructie in het protocol beoordeeld ais schending van een veiligheidsnorm1/. Het</div> <div> ziekenhuis had onder meer als verweer gevoerd dat het toedienen van antistolling bij dit soort</div> <div> ingrepen niet beschouwd kan worden als de professionele standaard18 omdat er binnen de</div> <div> beroepsgroep geen consensus bestond over de juistheid van het gebruik van dit middel. Weliswaar</div> <div> kon daarmee trombose worden voorkomen, maar het risico op een bleeding werd daardoor vergroot,</div> <div> reden waarom in veel andere ziekenhuizen nu juist niet antistolling werd toegediend. Het achterwege</div> <div> laten daarvan was dan ook niet in strijd met de geldende zorgvuldigheidsnorm. Dit verweer mocht niet</div> <div> baten, nu in dit ziekenhuis de medicatie wel was voorgeschreven (in het protocol) en de patient</div> <div> daarop ook had mogen vertrouwen. Het ongemotiveerd afwijken leverde een toerekenbare</div> <div> tekortkoming jegens de patient op. De Hoge Raad heeft het arrest van het hof niet gecasseerd maar</div> <div> hij heeft wel in het midden gelaten of sprake was van een veiligheidsnorm.</div> <div> Dat een protocol de norm aangeeft en dus gevolgd moet worden (tenzij daarvan gemotiveerd kan</div> <div> worden afgeweken) is te absoluut gesteld. Soms kan een protocol gebrekkig zijn en/of soms moet een</div> <div> arts van een protocol afwijken indien dat in het specifieke geval in de rede ligt. In zijn arrest van 1 april</div> <div> 13 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >In het eerder gegeven voorbeeld van het verkeerde geamputeerde been zai een jurist, waarmee ook bedoeld wordt een</FONT></div> <div> rechter, geen medische voorlichting nodig hebben. in de meeste gevallen zal echter voorlichting nodig zijn door een medisch</div> <div> deskundige die kan informeren over wat de arts in het specifieke geval feitelijk heeft gedaan, over hoe de beroepsgroep in dit</div> <div> soort gevalien handelt en wat in dit verband de professionele standaard is en die in dat verband kan aangeven of het</div> <div> handelen van de arts binnen de grenzen van die standaard valt.</div> <div> 14 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >Op grond van artikel 202 Rv.</FONT></div> <div> 15 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >Beschikking van 24 augustus 2006, Nieuwsbrief Personenschade 2006, nr. 11. Volgens het hof valt niet in te zien waarom de</FONT></div> <div> formulering van de betreffende vragen (waarin de redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot als norm werd gegeven)</div> <div> zou duiden op een juridisch oordeel. In de vraag komt immers tot uiting wat voor de deskundige het toetsingskader moet zijn:</div> <div> "De gangbare inzichten binnen de beroepsgroep op dat moment". Met betrekking tot die gangbare inzichten binnen de</div> <div> beroepsgroep beschikt de deskundige volgens het hof nu juist over expertise, zodat hij de rechter daarover kan voorlichten.</div> <div> Bovendien zijn die inzichten voor de juridische beoordeling van het medisch handelen van groot beiang, reden waarom er</div> <div> ook naar is gevraagd, maar vallen zij met die juridische beoordeling zeker niet samen. Ook heeft de rechter steeds de vrijheid</div> <div> zijn oordeel in plaats van dat van de deskundige te stellen".</div> <div> 16 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >NJ 2001, 649.</FONT></div> <div> " Het verschil tussen een veiligheidsnorm en zorgvuldigheidsnorm wordt hierna nog beschreven in de paragraaf Causaliteit.</div> <div> 15 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >Conform de zorgvuldigheid van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder vergelijkbare omstandigheden.</FONT></div> <div> 200519 heeft de Hoge Raad overwogen dat van een arts mag worden verwacht dat hij van een</div> <div> protocol afwijkt, indien een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot niet tot het door</div> <div> het protocol voorgeschreven beleid had kunnen komen. In deze zaak ging het om een patiente die</div> <div> voor een keizersnee preventief het antibioticum Augmentin kreeg toegediend, conform het protocol.</div> <div> De patiente was echter overgevoelig voor peniciliine (dit zit onder andere in Augmentin) en zij kreeg</div> <div> een ernstige reactie met als gevolg blijvend hersenletsel. In deze zaak was overigens de schade van</div> <div> de patiente reeds vergoed, maar het ziekenfonds wilde regres nemen op het ziekenhuis, omdat dit</div> <div> een ondeugdeiijk protocol had opgesteld waarin niet gewaarschuwd werd voor Augmentin bij</div> <div> on penicilline-overgevoelige patienten .</div> <div> Niet alleen een ziekenhuisprotocol kan bepalend zijn voor de invulling van de norm, ook landelijke</div> <div> richtlijnen voor een bepaalde beroepsgroep kunnen dat zijn.</div> <div> De rechtbank Utrecht21 heeft op 10 januari 2007 het handelen van verloskundigen getoetst aan de ten</div> <div> tijde van de behandeling in de beroepsgroep algemeen aanvaarde normen, zoals weergegeven in de</div> <div> Beroepsomschrijving Verloskundigen en het Verloskundig Vademecum. Een cliente van de</div> <div> verloskundigen had een lichamelijk gehandicapt kind gekregen en de vraag was of de verloskundigen</div> <div> haar niet voor een prenataal onderzoek hadden moeten verwijzen. Na toetsing aan de voor de</div> <div> verloskundigen geldende richtlijnen, kwam de rechtbank tot het oordeel dat de verloskundigen niet</div> <div> verwijtbaar tekort zijn geschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst. Voor een nader</div> <div> onderzoek bestond onvoldoende indicatie.</div> <bR> <div> <B>Tuchtnorm -</B><B> </B><B>civiele </B><B>norm</B></div> <div> Het medisch tuchtrecht is met ingang van 1 december 1997 opgenomen in de Wet op de Beroepen in</div> <div> de Individuele Gezondheidszorg22, Daarvoor gold de Medische tuchtwet2j. Het tuchtrecht ziet met</div> <div> name op de bewaking van de kwaliteit van de professionele beroepsuitoefening in de individuele</div> <div> gezondheidszorg. Terwijl in het oude tuchtrecht de tuchtnormen in het kader van de</div> <div> kwaliteitsbewaking gericht waren op (het voorkomen van) ondermijning van vertrouwen in de stand</div> <div> der geneeskundigen, zien de huidige tuchtnormen niet alleen op het belang van een goede</div> <div> uitoefening van de individueie gezondheidszorg, maar ook op het handelen conform de zorgplicht van</div> <div> de arts24. <FONT SIZE="2" COLOR="#990000" FACE="Verdana" >Ook al gaat het in het civiele recht en in het tuchtrecht om verschillende normsteisels en</FONT></div> <div> verschillende normatieve kaders, dan nog kan een toetsing in het tuchtrecht van belangrijke invloed</div> <div> zijn op het oordeel in een civiele procedure25.</div> <div> Voorbeeld hiervan is het arrest van de Hoge Raad van 12 juli 2002 26, waarin overwogen is dat een</div> <div> civiele rechter weliswaar mag afwijken van het oordeel van de tuchtrechter, maar dat dat afwijkend</div> <div> oordeel dan wel zodanig gemotiveerd moet zijn dat dat ook in het licht van de beoordeling door de</div> <div> tuchtrechter voldoende begrijpelijk is. Te denken valt daarbij dan aan een motivering met behulp van</div> <div> verklaringen van een of meer deskundige(n).</div> <div> 19 GJ 2005, 57. NJ 2006, 377.</div> <div> 20 De Hoge Raad overwoog dat de opsteller van het protocol ervan mag uitgaan dat het wordt gehanteerd door redelijk</div> <div> bekwame artsen en dat er dan ook geen gegevens dienen te worden gemeld die bij deze artsen bekend verondersteld</div> <div> mogen worden. Een arts dient dan van het protocol af te wijken als dat nodig is.</div> <div> 21 LJN: AZ 6197</div> <div> 22 1993, Stb. 655: Wet BIG</div> <div> 23 Van 1928</div> <div> 24 De eerste tuchtnorm in artikei 47, lid 1, sub a van de Wet BIG heeft betrekking op het tekortschieten van de hulpverlener in de</div> <div> zorgvuldigheid ten opzichte van de patient of diens naaste betrekkingen. Het gaat niet om de vraag of het handelen beter had</div> <div> gekund, maar om het qeven van een antwoord op de vraag of de aangeklaaqde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van</div> <div> een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven.</div> <div> De tweede tuchtnorm (artikel 47, lid 1, sub b van de Wet BIG) heeft betrekking op gedragingen die niet door de eerste norm</div> <div> worden besproken maar niettemin in strijd zijn met het algemeen beiang, gelegen in een goede uitoefening van de individuele</div> <div> gezondheidszorg. Denk bijvoorbeeld aan hetfrauderen met onjuiste declaraties.</div> <div> 25 Prof. S.C.B. van Wijmen geeft in zijn noot onder het arrest van de Hoge Raad van 12 juli 2002 (vgl. noot 26) een overzicht</div> <div> van het verschil tussen de tuchtnorm en de civiele norm. Hij merkt daarbij onder andere op dat de eerste tuchtnorm in artikel</div> <div> 47, lid 1 thans veel meer congrueert met de in het goed hulpverlenerschap vervatte verwijzing naar de medisch-professionele</div> <div> standaard, zoals die in het civiele recht geldt.</div> <div> 26 NJ 2003, 151</div> <div> I<FONT SIZE="2" COLOR="#000033" FACE="Verdana" >n die zaak ging het om een neurochirurg, die op een verkeerd niveau een herniaoperatie had</FONT></div> <div> uitgevoerd. De chirurg had voor het bepalen van het niveau de methode van palpatoire lokalisatie</div> <div> toegepast2/, die binnen de beroepsgroep als meest gangbare werd beschouwd. Door een telfout is hij</div> <div> toch op het verkeerde niveau uitgekomen. Volgens het medisch tuchtcollege was niet komen vast te</div> <div> staan dat de operatie niet lege artis zou zijn verricht, terwijl de chirurg overeenkomstig de daarvoor</div> <div> in de beroepsgroep ter zake geldende normen had gehandeld29. In de daarop gevolgde civiele</div> <div> procedure hadden rechtbank en hof geoordeeld dat de neurochirurg niet gehandeld had conform de</div> <div> zorgvuldigheid van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot. <B>Het hof overwoog dat de</B></div> <div> <B>keuze van de arts voor de methode van de palpatoire lokalisatie voor het bepalen van het</B></div> <div> <B>operatieniveau weliswaar niet onzorgvuldig was, maar dat bij de toepassing van deze methode</B></div> <div> <B>kennelijk onzorgvuldig is gehandeld. De Hoge Raad vernietigde het arrest, omdat het hof zijn oordeel</B></div> <div> <B>dat afweek van het oordeel van de tuchtrechter onvoldoende had gemotiveerd.</B></div> <div> In zijn arrest van 6 maart 2007 heeft het hof Arnhem30 ondanks de omstandigheid dat de</div> <div> aangesproken gynaecoloog door de tuchtrechter op de vingers was getikt31, de civiele vordering</div> <div> afgewezen. In deze zaak ging het om een bevalling van een kind in stuitligging, welke bevalling zeer</div> <div> moeizaam verliep waardoor de moeder geestelijk letsel had opgelopen. De bevalling was begeleid</div> <div> door een relatief onervaren arts-assistent, die door de gynaecoloog verkeerd zou zijn gei'nstrueerd32.</div> <div> Het hof had weiiswaar net als de tuchtrechter overwogen dat sprake was van onzorgvuldig handelen</div> <div> van de gynaecoloog (hij had zich eerder moeten laten waarschuwen), maar dat bracht niet met zich</div> <div> mee dat de gynaecoloog gehandeld had in strijd met de op hem rustende zorgplicht van een goed</div> <div> hulpverlener gezien het verloop van de bevalling en bij gebreke van aanwijzingen dat gedurende zijn</div> <div> afwezigheid door de arts-assistent medisch onjuist, dan wel onvoldoende adequaat was gehandeld.</div> <div> In het arrest gaat het hof in op het verschil tussen de tuchtnorm en de civiele norm en geeft het aan</div> <div> waarom de gynaecoloog in dit geval naar zijn oordeel de civiele norm niet heeft geschonden.</div> <div> Een gegrondverklaring van een tuchtklacht hoeft in een civiele procedure dan ook niet tot</div> <div> aansprakelijkheid te leiden33. In de hierboven genoemde procedure bij het hof Arnhem strandde de</div> <div> vordering reeds op de overweging dat de arts niet in strijd met de zorgplicht van een goed</div> <div> hulpverlener had gehandeld, maar de vordering had ook afgewezen kunnen worden omdat het</div> <div> causaal verband ontbrak tussen de geschonden norm en de schade. De rechtbank Zwolle had in haar</div> <div> eindvonnis (dat aan het arrest vooraf was gegaan) geoordeeld dat de gynaecoloog onzorgvuldig had</div> <div> gehandeld, waarvoor het ziekenhuis (op basis van een centrale aansprakelijkheid ex artikel 7:462 BW)</div> <div> aansprakelijk werd geacht. De vordering van eiseres werd niettemin afgewezen omdat het causaal</div> <div> verband tussen het onzorgvuldig handelen en de schade ontbrak34.</div> <div> <I>21 </I>Tasten met de vingers.</div> <div> 28 Volgens de regelen der kunst</div> <div> 29 Deze uitspraak werd overigens gedaan onder het regime van het oude tuchtrecht, waarbij het vertrouwen in de medische</div> <div> stand voorop stond.</div> <div> 30 LJN: BA 1317</div> <div> 31 De arts kreeg de maatregel van waarschuwing opgelegd.</div> <div> 32 De instructie hield in dat de gynaecoloog, supervisor van de arts-assistent, gebeld kon worden bij voikomen ontsluiting.</div> <div> Omdat het echter een stuitligging betrof en de kans niet denkbeeldig was dat de baring zeer vlot zou verlopen, had de</div> <div> gynaecoioog de instructie moeten aanpassen. en zich eerder moeten laten bellen om zich van de situatie op de hoogte te</div> <div> stellen en te overleggen wanneer zijn komst gewenst was.</div> <div> 33 In een tuchtrechtelijke procedure kan geen schadevergoeding worden gevorderd en dat is meestal de reden om na(ast) een</div> <div> tuchtprocedure ook een civiele procedure aanhangig te maken. Wordt een tuchtklacht gegrond verklaard, dan zal door het</div> <div> tuchtcollege een maatregel worden opgelegd en deze kunnen varieren van een waarschuwing (de lichtste maatregel) en</div> <div> berisping tot een geldboete van ten hoogste € 4.500,00, de schorsing van de inschrijving in het register voor ten hoogste een</div> <div> jaar, gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid om het beroep uit te oefenen en, de ultieme straf: doorhaling van de</div> <div> inschrijving in het register.</div> <div> 34 Het Medisch Tuchtcollege had overwogen dat de bevalling naar alle waarschijniijkheid niet wezenlijk anders zou zijn verlopen</div> <div> indien de arts eerder aanwezig zou zijn geweest.</div> <div> Omdat de civiele rechter een beslissing van de tuchtrechter niet zonder meer mag negeren35 kan het</div> <div> in de rede liggen om een klacht bij de tuchtrechter in te dienen alvorens te overwegen om naar de</div> <div> civiele rechter te gaan. De daarmee gepaard gaande kosten van rechtsbijstand komen blijkens het</div> <div> arrest van de Hoge Raad van 3 juni 200536 echter niet in aanmerking voor vergoeding in de civiele</div> <div> procedure (ex artikel 6:96, lid 2 BW). In een daaraan voorafgaand arrest37 had de Hoge Raad in het</div> <div> kader van de aansprakelijkheid van een notaris reeds overwogen dat een tuchtrechtelijke procedure</div> <div> niet kan worden aangemerkt als een redelijke maatregel ter vaststelling van aansprakelijkheid, zodat</div> <div> niet kan worden gezegd dat de kosten daarvan redelijke kosten zijn ter vaststelling van</div> <div> aansprakelijkheid als bedoeld in artikel 6:96, lid 2, sub b BW. Het wettelijk tuchtrecht voor</div> <div> beroepsbeoefenaren heeft immers in de eerste plaats tot doel om in het algemeen beiang een goede</div> <div> wijze van beroepsbeoefening te bevorderen en niet in de eerste plaats om klager in geval van</div> <div> gegrond bevindingen van zijn klacht genoegdoening te verschaffen.</div> <div> Met verwijzing naar dat arrest heeft de Hoge Raad op 3 juni 2005 (toen ging het om kosten van</div> <div> rechtsbijstand, gemaakt in het kader van een procedure bij een Medisch Tuchtcollege) aangegeven</div> <div> dat het overwogen uitgangspunt in zijn arrest van 10 januari 2003 een algemeen uitgangspunt is dat</div> <div> voor alle tuchtprocedures geldt38.</div> <bR> <div> <B>De verzwaarde stelplicht van de arts</B></div> <div> Ook bij medische aansprakelijkheid ligt het op de weg van de eisende partij" om te stellen en in geval</div> <div> van gemotiveerde betwisting, te bewijzen dat de arts onzorgvuldig heeft gehandeld (artikel 150 Rv.).</div> <div> Bij geneeskundige behandelingen kan dat tot problemen leiden omdat de patient meestal niet weet</div> <div> wat er precies is gebeurd, waarom het is gebeurd, wat er precies mis is gegaan en waarom het mis is</div> <div> gegaan (betreft het een complicatie of een medische fout?). In zijn arrest van 20 november 1987<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >39 </FONT>is</div> <div> de Hoge Raad de patient tegemoet gekomen door de bewijslast van de patient te verlichten in die zin</div> <div> dat van de aangesproken arts een uitvoerig gemotiveerd verweer mag worden verwacht, waarin de</div> <div> patient dan gaten kan schieten. Letterlijk heeft de Hoge Raad overwogen dat van de arts kan worden</div> <div> verlangd dat hij voldoende feitelijke gegevens verstrekt ter motivering van zijn betwisting van de</div> <div> stellingen van de patient teneinde deze aanknopingspunten voor eventuele bewijslevering te</div> <div> verschaffen. Hiermee werd uitdrukkelijk niet de bewijslast omgekeerd, maar wel werd op de arts een</div> <div> verzwaarde stelplicht gelegd<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >40</FONT>.</div> <div> De wijze waarop aan deze verzwaarde stelplicht voldaan kan worden, is niet altijd helder.</div> <div> Een patiente had enige weken na operatieve verwijdering van haar baarmoeder een bloeding</div> <div> gekregen. Daarvoor sprak zij de gynaecoloog aan, waarop deze zich verweerde door te stellen dat hij</div> <div> haar bij ontslag geadviseerd had om gedurende een periode van zes weken geen gemeenschap te</div> <div> hebben en patiente dat advies niet had opgevolgd. De patiente betwistte dat de arts haar dat advies</div> <div> had gegeven en er was in het medisch dossier daarover geen aantekening te vinden. In een brief aan</div> <div> zijn procureur in het kader van de procedure in eerste aanleg had de gynaecoloog geschreven dat,</div> <div> zoals bij elke patiente die een uterus-extirpatie ondergaat ook deze patiente het advies kreeg om tot</div> <div> de volgende controle, zes weken later, geen samenleving te hebben. Dit is een dermate stringent</div> <div> advies dat dit aan elke patiente meegegeven wordt en nooit vergeten wordt. In hoger beroep heeft het</div> <div> hof aan de gynaecoloog ter zake bewijs opgedragen en omdat diens getuigenverklaring lijnrecht stond</div> <div> tegenover de verklaring van de patiente, werd de arts geacht niet in de bewijslevering te zijn geslaagd.</div> <div> In cassatie werd onder andere een middel gericht tegen de omstandigheid dat de bewijslast was</div> <div> omgekeerd. De Hoge Raad<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >41 </FONT>verwees echter naar het arrest Timmer/Deutman en de daarin</div> <div> HR 12 juli 2002, NJ2003, 151</div> <div> LJN: AT 4097 en NJ 2005, 324.</div> <div> HR 10 januari 2003, NJ 2003, 537. Vgl. in dit verband ook J.W. Frieling, WPNR 6530 p. 358 e.v.</div> <div> Bij arrest van 14 mei 1997, VR 1998, 52 en NJ 1998, 580 had het hof Leeuwarden nog overwogen dat het vragen van een</div> <div> tuchtrechtelijk oordeel gezien kon worden als redelijke maatregel ter vaststelling van aansprakelijkheid.</div> <div> ' NJ 1988, 500 Timmer/Deutman</div> <div> ' Ook wel: gemotiveerde stelplicht of ophelderingsplicht genoemd.</div> <div> HR 18 februari 1994, 368 (Schepers/De Bruyn)</div> <div> overwogen verzwaarde stelplicht. De gynaecoloog had zijn betwisting onvoldoende geadstrueerd en</div> <div> daarom werd de gynaecoloog belast met het bewijs. Dat oordeel van het hof gaf volgens de Hoge</div> <div> Raad geen blijk van een onjuiste rechtsopvatting.</div> <div> Voorafgaand aan het arrest van de Hoge Raad van 7 juni 2002<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >42</FONT>, waarin de Hoge Raad zonder</div> <div> nadere motivering op grond van artikel 81 Ro. de zaak afdeed, had het hof te Amsterdam bij arrest</div> <div> van 30 maart 2000 overwogen dat de aangesproken arts wel voldaan had aan zijn verzwaarde</div> <div> stelplicht door, naar achteraf in hoger beroep bekend werd, reeds voor aanvang van de civiele</div> <div> procedure het medisch dossier aan eiser ter hand te stellen.</div> <div> Terwijl in Schepers/De Bruijn het verstrekken van inzage in het medisch dossier onvoldoende was om</div> <div> aan de verzwaarde stelplicht te voldoen, nu daarin een aantekening ontbrak die de stelling van de</div> <div> gynaecoloog kon ondersteunen, is het naar aanleiding van het arrest van 7 juni 2002 de vraag of</div> <div> uiteindelijk toch volstaan kan worden met het verstrekken van inzage in het medisch dossier,</div> <div> ongeacht of daarin aantekeningen staan die betrekking hebben op de verweten gedragingen. Met het</div> <div> arrest van de Hoge Raad van 20 april 2007 lijkt die vraag nog niet beantwoord<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >43</FONT>.</div> <div> In die zaak ging het om een sterilisatie-ingreep met behuip van Filshie-clips, waarna de vrouw toch</div> <div> zwanger was geworden. Na de bevalling had zij zich laten re-steriliseren en op de gemaakte videoopname</div> <div> was te zien dat de rechter eileider niet geheel door de clip werd afgesloten. Zij sprak daarop</div> <div> het ziekenhuis aan omdat de aldaar werkzame gynaecoloog bij het aanbrengen van de Filshie-clip</div> <div> een fout had gemaakt waarvoor het ziekenhuis aansprakelijk is. Volgens eiseres diende de bewijslast</div> <div> omgekeerd te worden, nu het ziekenhuis niet had voldaan aan de verzwaarde stelplicht. In het dossier</div> <div> had de gynaecoloog geen adequaat en separaat verslag gemaakt van de sterilisatie (waarmee hij</div> <div> onder andere in strijd zou hebben gehandeld met de richtiijn van de Nederlandse Vereniging van</div> <div> Obstetrie en Gynaecologie), maar had hij volstaan met enkele aantekeningen in de poliklinische</div> <div> status, waarin de identificatie van de eileiders niet was vermeld, noch welke methode was toegepast,</div> <div> noch welk materiaal was gebruikt en evenmin of na plaatsing van de clips gecontroleerd was of deze</div> <div> op de juiste plaats waren aangebracht.</div> <div> Het hof oordeelde dat uit de verslaglegging wel was af te leiden dat de eileiders waren geidentificeerd,</div> <div> dat de gebezigde methode en het materiaal van de clips niet in geschil waren en dat niet van beiang</div> <div> was dat in de aantekeningen niet was vermeld dat de gynaecoloog de plaatsing van de clips had</div> <div> gecontroleerd. Het ziekenhuis had immers gesteld en met een getuigenverklaring van de gynaecoloog</div> <div> nader toegelicht dat deze controle was uitgevoerd door het optillen van de eileiders met de tang</div> <div> waarmee de clips waren gepiaatst en dat daarbij was geconstateerd dat de eileiders door de clips</div> <div> werden omsloten. Daarmee was het ziekenhuis niet tekort geschoten in zijn plicht om eiseres de</div> <div> genoemde aanknopingspunten te verschaffen. De Hoge Raad heeft het arrest in stand gelaten. Hij</div> <div> heeft daarbij nog uitgelegd dat de verplichting van het ziekenhuis om voldoende feitelijke gegevens te</div> <div> verschaffen ter motivering van zijn betwistingen van de stellingen van eisers teneinde deze</div> <div> aanknopingspunten te verschaffen voor eventuele bewijsievering niet impliceert dat het ziekenhuis</div> <div> bewijs dient te leveren van de feiten die het heeft gesteld ter betwisting van de steliingen van eiser.</div> <div> Op het ziekenhuis rustte immers (vooralsnog) geen bewijslast ten aanzien van zijn verweer. Het hof</div> <div> heeft dan ook niet de juistheid of geloofwaardigheid beoordeeld van de door het ziekenhuis in dit</div> <div> verband verschafte feitelijke gegevens en de in dat verband overgelegde bewijsmiddelen, zoals de</div> <div> verklaring van de gynaecoloog. Het behoefde dat ook niet, omdat die beoordeling eerst aan de orde</div> <div> zou zijn bij waardering van het eventueel over en weer geleverde bewijs.</div> <div> Twee maanden later heeft de Hoge Raad in zijn arrest van 15 juni 2007<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >44 </FONT>overwogen dat het hof een</div> <div> juiste maatstaf had aangelegd door met zijn oordeel, dat het opnemen van mededelingen over de</div> <div> positionering van de patiente tijdens en na de operatie in het medisch dossier ten tijde van de</div> <div> COO/270</div> <div> LJN: BA1093.</div> <div> LJN: BA 3587 en NJ 2007, 335</div> <div> onderhavige operatie niet tot professionele standaard binnen de beroepsgroep behoorde, tot</div> <div> uitdrukking te brengen dat zulks destijds niet in strijd was met hetgeen op dat punt van een redelijk</div> <div> bekwaam en redelijk handelend behandelaar mocht worden gevergd. Deze maatstaf was ook</div> <div> voldoende voor het antwoord op de vraag of voldaan is aan de genoemde verplichting tot verschaffing</div> <div> van gegevens aan de patiente (in het kader van de verzwaarde stelplicht).</div> <div> In dit geval had de patiente na een operatieve ingreep zenuwletsel opgelopen, welk letsel zij tijdens of</div> <div> direct na de operatie zou hebben opgelopen door een verkeerde positionering van de linker arm. Het</div> <div> ziekenhuis had dat betwist en het had aangegeven hoe de positionering was geweest. In het medisch</div> <div> dossier ontbrak een aantekening daarover. Volgens de ingeschakelde medisch deskundige behoorde</div> <div> het opnemen van een dergelijke mededeling ten tijde van de operatie niet tot de professionele</div> <div> standaard binnen de beroepsgroep. Door het ontbreken daarvan was de verslaglegging dan ook niet</div> <div> onder de maat en was er geen reden om aan te nemen dat het ziekenhuis op dit punt niet had</div> <div> voldaan aan zijn verzwaarde stelplicht.</div> <div> Het ligt niet alieen op de weg van de patient om te stellen en, zo nodig, te bewijzen dat de arts</div> <div> onzorgvuldig heeft gehandeid, hij zal ook nog moeten bewijzen dat daardoor schade is ontstaan tot</div> <div> vergoeding waarvan de arts gehouden is. Het is dikwijls niet eenvoudig om voldoende aannemelijk te</div> <div> maken dat er een causaal verband bestaat tussen het onzorgvuidig handelen van de arts en de</div> <div> schade waarbij gedacht moet worden aan de gezondheidstoestand waarin de patient ten gevolge van</div> <div> de onzorgvuldige behandeling is komen te verkeren. Immers, aan de gezondheidstoestand schortte</div> <div> het meestal al voordat de behandeling plaatsvond, reden waarom de patient zich tot de arts had</div> <div> gewend. Beoordeeld zal moeten worden of de gezondheidstoestand door de onzorgvuldige</div> <div> behandeling negatief is bemvloed en, zo ja, in welke omvang.</div> <div> Voor de beantwoording van deze vraag zal meestal een deskundige nodig zijn, maar zelfs dan kan</div> <div> niet altijd bepaald worden of er een causaal verband is.</div> <div> Ook ten aanzien van de bewijslast van het causaal verband is de Hoge Raad de patient tegemoet</div> <div> gekomen. in het eerder genoemde protocollen-arrest van 2 maart 2001 heeft hij de omkeringsregel</div> <div> toegepast. Het voorschrift om de patient bij de betreffende ingreep antistolling toe te dienen, zoals in</div> <div> het ziekenhuisprotocol was opgenomen, diende om het risico van het postoperatief optreden van</div> <div> trombose tegen te gaan, althans te verkleinen. Nu zich bij de patient daadwerkelijk een trombosebeen</div> <div> had ontwikkeld en als vast staand werd aangenomen dat de antistolling niet was toegediend, werd het</div> <div> causaal verband tussen de verweten gedraging (het niet naleven van het protocol voorschrift om</div> <div> antistoiling toe te dienen) en de opgelopen schade (het optreden van de trombose) in beginsel</div> <div> aangenomen<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >45</FONT>.</div> <div> Later heeft de Hoge Raad zich in een medische kwestie nog een keer over de omkeringsregel mogen</div> <div> buigen<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >46</FONT>. Een huisarts werd bij een patient geroepen die toen reeds ongeveer achttien uren sliep na</div> <div> het innemen van twee tabletten Seresta<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >47</FONT>. Volgens de echtgenote zou haar man koud zijn, benauwd,</div> <div> niet aanspreekbaar, blauw en bekend met een keelcarcinoom sinds twee jaar. De arts trof de</div> <div> echtgenoot inderdaad niet aanspreekbaar en in diepe slaap aan, maar bij lichamelijk onderzoek en</div> <div> meting van bloeddruk, pols en temperatuur bleken hem geen bijzonderheden, zodat hij vertrok met de</div> <div> 45 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >De omkeringsregel luidt: "Indien door een als tekortkoming aan te merken gedraging een risico ter zake van het ontstaan van</FONT></div> <div> schade in het leven is geroepen en dit risico zich vervolgens verwezenlijkt, is daarmee het causaal verband tussen die</div> <div> gedraging en de aidus ontstane schade in beginsei gegeven, terwijl het aan degene die op grond van die gedragingen wordt</div> <div> aangesproken is om te stellen en te bewijzen dat die schade ook zonder die gedraging zou zijn ontstaan".</div> <div> Overigens had het hof Leeuwarden de instructie in het ziekenhuisprotocol gekwalificeerd als een veiligheidsnorm waardoor</div> <div> het causaal verband tussen de gedraging (het achterwege laten van toediening van antistolling en de schade (trombose in</div> <div> beide benen) in beginsei was gegeven.</div> <div> 46 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >HR 19 maart 2004, nr. C02/331 (Obductie-arrest) en NJ 2004, 307.</FONT></div> <div> 47 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >Slaapmiddel</FONT></div> <div> mededeling dat indien de echtgenoot niet binnen een paar uur wakker zou worden of de situatie zich</div> <div> zou verslechteren, de echtgenote contact kon opnemen met degene die alsdan dienst had.</div> <div> De volgende ochtend was de echtgenoot nog niet ontwaakt en het is uiteindelijk de apotheker</div> <div> geweest bij wie de echtgenote incontinentieluiers haalde, die de eigen huisarts van het echtpaar had</div> <div> gebeld, waarna deze huisarts het overlijden van de echtgenoot vaststelde. Er had geen postmortemonderzoek</div> <div> plaatsgevonden, zodat de doodsoorzaak niet was komen vast te staan. De</div> <div> achtergebleven echtgenote stelde de arts aansprakelijk en eiste schadevergoeding. Nadat was</div> <div> bepaald dat de arts een hem toe te rekenen fout had gemaakt door de echtgenoot niet te laten</div> <div> opnemen in een ziekenhuis toen hij hem aantrof in een niet wekbare toestand en dit gedurende</div> <div> ongeveer achttien uren al zo bestond, kwam aan de orde of het overlijden van de echtgenoot een</div> <div> rechtstreeks gevolg was van het nalaten van de arts, in dit geval werd de door eiseres bepleite</div> <div> omkeringsregel niet toegepast. De Hoge Raad heeft daarbij nog overwogen dat indien een arts een</div> <div> beroepsfout wordt verweten, in vele gevallen als norm die de arts zou hebben geschonden slechts zal</div> <div> kunnen worden aangewezen de in artikel 7:453 BW neergelegde algemene norm dat de arts bij zijn</div> <div> werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en daarbij moet handelen in</div> <div> overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid voortvloeiende uit de voor artsen</div> <div> geldende professionele standaard. Dit brengt mee dat met betrekking tot het bewijs van de stelling dat</div> <div> de fout tot een bepaalde schade voor de patient heeft geleid in die zin dat tussen de fout en de</div> <div> schade een conditio sine qua non-verband bestaat in die gevallen geen sprake zal zijn van toepassing</div> <div> van de omkeringsregel.</div> <div> Met andere woorden: indien sprake is van schending van de algemene zorgvuldigheidsnorm, dan blijft</div> <div> de bewijslast ter zake van het causaal verband op de eisende partij rusten.</div> <div> In de medische aansprakelijkheid is de omkeringsregel bij de Hoge Raad niet echt in trek. Bij het</div> <div> 48 <FONT SIZE="3" COLOR="#000033" FACE="Arial" >ontbreken van informed consent werd deze al niet aangenomen en dat geldt ook voor die gevallen</FONT></div> <div> waarin de algemene zorgvuldigheidsnorm zoals bedoeld in artikel 7:453 BW is geschonden.</div> <div> Naast de hiervoor besproken beperkte toepassing van de omkeringsregel wordt de patient met</div> <div> betrekking tot het causaal verband in zijn bewijslast ook geholpen door het aannemen van</div> <div> proportionele aansprakelijkheid bij onzeker causaal verband<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >49</FONT>.</div> <div> In de procedure rond Baby Ruth<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >50 </FONT>was door een medische fout een kans gemist op een beter</div> <div> behandelingsresultaat. Bij Ruth had eerder de diagnose hersenbloeding gesteld moeten worden,</div> <div> waardoor zij eerder had kunnen worden behandeld. De deskundigen hadden echter aangegeven dat</div> <div> ook indien behandeling eerder zou hebben plaatsgevonden, de kans buitengewoon groot was dat ook</div> <div> dan restverschijnselen zouden zijn overgebleven en dat, ervan uitgaande dat de hersenbloeding reeds</div> <div> begonnen was voordat de eerste verwijzing naar het ziekenhuis had plaatsgevonden, de kans zeer</div> <div> groot was dat er toen al cerebrale schade was. Op basis van dat deskundigenbericht had de</div> <div> rechtbank de schade, bestaande in de verloren gegane kans op een voor Ruth beter</div> <div> behandelingsresultaat, begroot op 25% en tot dat percentage was het ziekenhuis aansprakelijk voor</div> <div> de door de hersenbloeding bij Ruth veroorzaakte schade. Dat percentage werd in hoger beroep door</div> <div> het hof als een juiste schatting beschouwd.</div> <div> Daarvoor werd de aansprakelijkheid volledig af- of toegewezen, afhankelijk van de omvang van de</div> <div> gemiste kans op een beter behandelingsresultaat. Werd deze kans erg laag begroot, dan werd</div> <div> aansnrakelHkheid veelsl niet aannenomen. Nadien is en wordt vooral bij medische aansprskelijkheid</div> <div> met regelmaat de proportionele benadering toegepast<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >51</FONT>.</div> <div> ' Zie hierna onder Informed consent.</div> <div> ! <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >Vgl. o.a. prof. A.J. Akkermans, proportionele aansprakelijkheid bij onzeker causaal verband, diss. KU Brabant, Tilburg 1997</FONT></div> <div> vgl. ook prof. C.J.M. Klaassen. NJB 2007, 1346 e.v.</div> <div> ' Wever/De Kraker, hof Amsterdam, 4 januari 1996, NJ 1997, 213.</div> <div> Overigens wordt de proportionele benadering ook bij andere aansprakelijkheden toegepast. Bij een beroepsfout van een</div> <div> advocaat had de Hoge Raad de kans dat de zaak in hoger beroep gunstiger voor de client zou zijn afgelopen begroot op 50%</div> <div> Het hof Arnhem werd geconfronteerd met een dubbele onzekerheid<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >52</FONT>. Een patient was overleden aan</div> <div> de gevolgen van een chondrosarcoom<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >53</FONT>. De weduwe sprak het ziekenhuis aan omdat op basis van</div> <div> destijds gemaakte ro'ntgenfoto's nadere diagnostiek had moeten plaatsvinden, in welk geval de</div> <div> diagnose chondrosarcoom gesteld had kunnen worden en in welk geval behandeling daarvan had</div> <div> kunnen plaatsvinden.</div> <div> De deskundigen konden geen antwoord geven op de vraag of de diagnose in geval van een eerder</div> <div> nader onderzoek inderdaad had kunnen worden gesteld. Volgens het hof dient die onduidelijkheid</div> <div> voor risico van de arts te komen, omdat juist door het achterwege laten van dat nadere onderzoek niet</div> <div> kan worden beoordeeld of de aandoening toen a! aanwezig was. Het hof heeft daarom als</div> <div> uitgangspunt genomen dat de diagnose destijds bij nader onderzoek had kunnen worden gesteld. Of</div> <div> alsdan succesvolle behandeling nog mogelijk zou zijn geweest, konden de deskundigen evenmin met</div> <div> zekerheid beantwoorden. Voor deze onzekerheid heeft het hof een schatting gemaakt waarna het de</div> <div> schade, bestaand in de verloren gegane kans op een succesrijke behandeling op 331/3% heeft</div> <div> begroot.</div> <div> Als het schadelijk gevolg in een ver verwijderd verband staat met de verweten gedragingen, dan kan</div> <div> dat de causaliteit treffen en zal er dikwijls geen aansprakelijkheid zijn. Een goed voorbeeld hiervan is</div> <div> het arrest Vader Versluis<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >54</FONT>, ook al is dit bepaald niet recent. Mia Versluis onderging op 14 april 1966</div> <div> een geringe ingreep aan haar voeten, maar tijdens deze ingreep is een decerebratie<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >55 </FONT>opgetreden,</div> <div> waardoor zij tot haar dood op 10 november 1971 niet meer uit haar bewusteloosheid is ontwaakt. De</div> <div> vader van Mia sprak het ziekenhuis aan omdat hij door de opsteiling van de directeur van het</div> <div> ziekenhuis en de behandelaars van zijn dochter zo ernstig was geschokt in het vertrouwen in zijn</div> <div> medemens, dat dat had geleid tot zijn psychische ineenstorting voor de gevolgen waarvan het</div> <div> ziekenhuis aansprakelijk was<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >56</FONT>. Het hof kwam tot het oordeel dat zelfs indien de verweten</div> <div> gedragingen inderdaad plaatsgevonden zouden hebben, de schade van vader Versluis een zo</div> <div> uitzonderlijke vorm van schade ten gevolge van de samengevatte gedragingen opleverde en</div> <div> bovendien in een zo verwijderd verband daarmee stond dat die schade naar redelijkheid niet als door</div> <div> die gedragingen veroorzaakt aan het ziekenhuis kon worden toegerekend.</div> <div> De Hoge Raad heeft het cassatieberoep verworpen en hij heeft een uitgebreide overweging besteed</div> <div> aan het verschil tussen de aansprakelijkheidsgrond wegens schending van een zorgvuldigheidsnorm</div> <div> enerzijds en wegens de overtreding van verkeers- respectievelijk veiligheidsnormen anderzijds. Bij</div> <div> overtreding van laatstgenoemde normen die in de regel strekken ter voorkoming van verkeers- of</div> <div> arbeidsongevallen, moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van ernstige gevolgen, hoe</div> <div> deze zich ook in het concrete geval mogen voordoen. Zulks kan niet worden aangenomen ten aanzien</div> <div> van de niet-naleving van de zorgvuldigheidsnormen in strijd waarmee het ziekenhuis in de</div> <div> veronderstelling van het hof jegens Versluis zou hebben gehandeid.</div> <div> Bij veel geneeskundige behandelingen wordt gebruik gemaakt van hulpzaken<FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >5/</FONT>. Zijn de gebruikte</div> <div> hulpzaken ongeschikt, waardoor de geneeskundige behandeling niet adequaat kan worden</div> <div> (de advocaat had de appeltermijn laten verlopen, een nachtmerrie voor iedere advocaat). Niet lang geleden heeft de Hoge</div> <div> Raad in zijn arrest van 31 maart 2006, LJN AU 6092, 55% aansprakelijkheid van een werkgever aanvaard voor het ontstaan</div> <div> van longkanker bij zijn werknemer die naast blootstelling aan asbest op zijn werk, ook had gerookt. Door de blootstelling aan</div> <div> asbest was de kans op het ontstaan van longkanker met 55% verhoogrt</div> <div> Hof Arnhem 14 december 1999, TvGR 2001/48.</div> <div> Kwaadaardige aandoening van het kraakbeen</div> <div> HR 2 november 1979, NJ 1980, 77.</div> <div> Schade aan de hersenen.</div> <div> In het boek dat hij had bijgehouden, had vader Versluis onder andere geschreven dat hij niet kon aanvaarden om Mia te</div> <div> moeten missen. Hij had zich vervolgens als het ware met zijn dochter vereenzelvigd, kon niet meer functioneren in zijn</div> <div> werksituatie, gaf zijn woning prijs om in een andere plaats te gaan wonen teneinde dicht bij zijn dochter te zijn, die in een</div> <div> volmaakt comateuze toestand verkeerde. Hij decompenseerde volledig.</div> <div> Denk aan: mesjes, naalden, tangetjes, hechtmateriaal, maar ook aan implantaten, protheses, enz.</div> <div> 10</div> <div> uitgevoerd, dan zal dat worden toegerekend aan de arts die bij de uitvoering van de overeenkomst</div> <div> gebruik maakt van die hulpzaak. In dit geval geldt artikel 6:77 BW. Blijkens de tweede volzin in het</div> <div> artikel ontkomt de arts aan aansprakelijkheid indien dat, gelet op de inhoud van de overeenkomst, de</div> <div> in het verkeer geldende opvattingen en de overige omstandigheden van het geval, onredelijk zou zijn.</div> <div> Blijkens de Memorie van Toelichting zou van die onredelijkheid sprake kunnen zijn indien bijvoorbeeld</div> <div> de in het ziekenhuis gebruikte apparatuur of voorgeschreven geneesmiddelen falen buiten de schuld</div> <div> van het ziekenhuis c.q. de arts. Gedacht kan worden aan de situatie waarin sprake is van een voor</div> <div> een deskundige gebruiker niet te ontdekken gebrek58. In het Pacemaker-arrest van het hof</div> <div> Amsterdam van 7 januari 198859 werd overwogen dat het onredelijk zou zijn om het ziekenhuis te</div> <div> verplichten de schade van de patient te vergoeden nu vast stond dat noch de arts, noch het</div> <div> ziekenhuis enig verwijt trof ten aanzien van het technisch defect van de geimplanteerde pacemaker.</div> <div> Het hof ging niet mee met de stelling van de patient dat het ziekenhuis tekort zou zijn geschoten in zijn</div> <div> verplichting tot levering van de pacemaker. De strekking van de overeenkomst was immers het doen</div> <div> verminderen door de cardioloog van de hartklachten van de patient, waarbij de levering van de</div> <div> pacemaker ondergeschikt was. De pacemaker diende dan ook aangemerkt te worden als een</div> <div> hulpzaak en in dat verband verwees het hof (al) naar artikel 6:77 BW60. Niet had de patient in dit geval</div> <div> gesteld dat het ziekenhuis een pacemaker van een ander type of fabricaat had moeten kiezen, niet</div> <div> had de patient gesteld dat de cardioloog of het ziekenhuis in gebreke was bij de controle van de juiste</div> <div> werking van de pacemaker en evenmin was bestreden dat de cardioloog zijn werkzaamheden op</div> <div> vakkundige wijze had verricht en dat de pacemaker na implantatie gedurende een bepaalde periode</div> <div> deugdelijk had gefunctioneerd. Overigens was de defecte pacemaker reeds volledig vergoed door de</div> <div> fabrikant.</div> <div> Op 27 juni 2000 heeft het hof Arnhem61 overwogen dat de arts voor de implantatie, afgezien van een</div> <div> door hem gehouden visuele inspectie in redelijkheid niet zonder meer gehouden was tot controle of de</div> <div> prothesen (on)deugdelijk waren.</div> <div> In dit geval ging het om een geneeskundige behandelingsovereenkomst, waarbij de chirurg in eerste</div> <div> instantie de borsten van patiente had geamputeerd, waarna de chirurg bij de patient prothesen had</div> <div> ingebracht. Na verloop van tijd gingen deze prothesen iekken. Omdat de prothesen door de producent</div> <div> van tevoren op deugdelijkheid waren getest en de chirurg deze direct uit hun afzonderlijke steriele</div> <div> verpakkingen heeft geTmplanteerd, zou een nadere controle, afgezien van een visuele inspectie, te ver</div> <div> voeren. Na het operatief verwijderen van de lekkende prothesen werden deze naar de fabrikant</div> <div> gezonden en deze kwam na een test tot de bevinding dat in de prothesen wel sneden werden gezien,</div> <div> maar geen aanwijzingen voor lekkende profielen. De chirurg gaf toe dat hij bij verwijdering van een</div> <div> prothese een groter scheurtje had gemaakt. Behoudens het bericht van de fabrikant had de chirurg</div> <div> geen documentatie van na-onderzoek en dat was voor het hof aanleiding om te overwegen dat de</div> <div> chirurg in beginsei voor de deugdeiijkheid van de geimpianteerde prothesen moest instaan. Hij zou</div> <div> aan aansprakelijkheid kunnen ontkomen indien hij zou bewijzen dat de prothesen gebrekkige</div> <div> producten waren en hem ter zake van de lekkages geen enkel verwijt gemaakt kon worden.</div> <div> Zowel uit dit arrest van het hof Arnhem als uit de Memorie van Toelichting op artikel 6:77 BW kan</div> <div> afgeleid worden dat het onredelijk zou kunnen zijn om de ongeschiktheid van een hulpzaak aan de</div> <div> arts toe te rekenen indien sprake is van een gebrekkig product waarvoor de fabrikant/producent met</div> <div> succes aangesproken kan worden.</div> <div> In het geval waarin een hemofiliepatient door toediening van besrnet bioed Aids had gekregen en was</div> <div> overleden, was zowel het ziekenhuis (als de behandelaar en degene die het product had</div> <div> Denk aan: steriei verpakte materialen die er met het blote oog deugdelijk uitzien en voor gebruik niet eerst uitgebreid</div> <div> beproefd kunnen worden.</div> <div> 'TvGR 1989, 99</div> <div> ' Toen nog: artikel 6.1.8.3a NBW</div> <div> VR2002, 112</div> <div> <FONT SIZE="2" COLOR="#000033" FACE="Arial" >v</FONT>oorgeschreven) aangesproken als Sanquin, de producent van het bloed62. De rechtbank had de</div> <div> vordering van de nabestaanden van de hemofiliepatient toegewezen, omdat zowel het ziekenhuis als</div> <div> de producent op basis van publicaties wisten, althans hadden moeten weten, dat het in die tijd</div> <div> verstrekte bloedproduct een risico van besmetting met het HiV-virus inhield. Beide werden dan ook</div> <div> aansprakelijk geacht63. In het Implanon-arrest van het gerechtshof 's-Hertogenbosch van 28 augustus</div> <div> 200764 is een deskundigenonderzoek gelast waarvan de uitkomstzal moeten bepalen of de producent</div> <div> jegens de vrouwen aansprakelijk is, de betreffende artsen dan wel beide naast elkaar. Overigens rust</div> <div> het bewijsrisico bij de vrouwen, hetgeen met zich mee zal brengen dat indien de oorzaak van het</div> <div> achteraf niet aanwezig zijn van het staafje niet kan worden achterhaald, de vrouwen hun eigen schade</div> <div> dienen te dragen.</div> <div> <B>Aansprakelijkheid voor hulppersonen</B></div> <div> Uitgangspunt is dat de arts aangesproken kan worden indien hij niet de zorg van een goed</div> <div> hulpverlener in acht neemt. Is de arts werkzaam in een ziekenhuis65, dan kan de patient het</div> <div> ziekenhuis aanspreken voor het onzorgvuldig handelen van de arts. Deze centrale aansprakelijkheid</div> <div> in artikel 7:462 BW is nieuw ten opzichte van het oude recht66. Met deze centrale aansprakelijkheid</div> <div> van het ziekenhuis wordt de patient een adres geboden om zijn schade te verhalen, ook al treft het</div> <div> ziekenhuis zelf geen blaam. Niet is met de centrale aansprakelijkheid beoogd om de aansprakelijkheid</div> <div> uit te breiden. Theoretisch kan het ziekenhuis regres nemen op de hulpverlener67, maar in de praktijk</div> <div> komt dat niet of nauwelijks voor omdat zowel het ziekenhuis als de hulpverlener bij dezelfde</div> <div> aansprakelijkheidsverzekeraar verzekerd plegen te zijn.</div> <div> Op grond van artikel 6:76 BW is de hulpverlener aansprakelijk voor fouten van zijn hulppersonen. Het</div> <div> is niet altijd duidelijk wanneer sprake is van een hulppersoon.</div> <div> Op 10 januari 1997 heeft de Hoge Raad68 zich uitgelaten over de aansprakelijkheid van een tandarts</div> <div> voor onzorgvuldig handelen van zijn waarnemer. Een patient was al een aantal jaren ingeschreven in</div> <div> de tandartspraktijk en er was sprake van periodieke behandelingen. Toen de tandarts langdurig ziek</div> <div> werd, heeft hij zich laten waarnemen door een collega. Blijkens de waarnemingsovereenkomst was</div> <div> deze collega-tandarts niet in loondienst en had hij een eigen tandheelkundige verantwoordelijkheid.</div> <div> Toen de patient zich opnieuw tot de praktijk van de tandarts wendde, trof hij daar de waarnemer die</div> <div> hem een bepaalde behandeling adviseerde. De behandeling werd door de waarnemer uitgevoerd en</div> <div> de kosten van de behandeling werden door de (waargenomen) tandarts in rekening gebracht aan de</div> <div> patient. Daarna kreeg de patient klachten en hij sprak zijn tandarts daarvoor aan. Zowel de rechtbank</div> <div> als het hof hebben de vordering afgewezen, waarbij het hof had overwogen dat niet gebleken was dat</div> <div> de tandarts zelf als party betrokken was geweest bij de behandelingsovereenkomst. De behandeling</div> <div> was feitelijk door de waarnemer uitgevoerd en de enkele omstandigheid dat de tandarts de</div> <div> behandeling aan de patient in rekening had gebracht, leidde niet tot een ander oordeel. De</div> <div> Donorbloed wordt als product beschouwd zodra het bloed aan de bloedbank is afgestaan. De bloedbank wordt in dat geval</div> <div> beschouwd als producent (vgl. ook C.J.J.M. Stolker: Aansprakelijkheid voor bloedproducten en bloedtransfusies, NJB 1995,</div> <div> p. 687 e.v.)</div> <div> De strijd is doorgegaan tot en met de Hoge Raad en bij arrest van 28 januari 2005 is het geding verwezen naar het hof</div> <div> Arnhem. In zijn conclusie geeft A-G Spier duideiijkheid in het ingewikkeldefeitencomplex dat bij het hof Leeuwarden aan de</div> <div> orde is geweest. Zie LJN: AR 6458</div> <div> LJN: BB 2385, vgl. hiervoor ook noot 11.</div> <div> Blijkens artikel 7:462, lid 2 BW wordt daaronder verstaan een krachtens artikel 5 van de Wet Toelating Zorginstellingen ais</div> <div> ziekenhuis, vernleeginrichting of zwakzinnigemnrichting toegelaten installing of afdeling daan.-'an, een acadernisch ziekenhui;</div> <div> alsmede een abortuskliniek in de zin van de Wet afbreking zwangerschap.</div> <div> Voor invoering van Boek 7, titel 7, afdeling 5 op 1 april 1995 moest de individuele huipverlener worden aangesproken. Voor</div> <div> de patient kon dit problemen opleveren omdat hem niet altijd duidelijk was door wie hij precies was behandeld en wie naar</div> <div> zijn oordeel onzorgvuldig had gehandeld. Dit gold vooral voor operatieve ingrepen in teamverband.</div> <div> Bij een dienstverband zal dat lastig zijn omdat op grond van artikel 7:661 BW opzet of bewuste roekeloosheid van de</div> <div> werknemer/hulpverlener zal moeten worden aangetoond.</div> <div> Vgl. mrlvl.M. ten Hoopen: Medisch-speciaiistische samenwerking en aansprakelijkheid, NJB 2007, p. 1594 e.v. die de</div> <div> rechtsverhouding beschrijft in geval van medebehandeling.</div> <div> 1 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >NJ 1998, 544.</FONT></div> <div> 12</div> <div> waarneming was bovendien niet van korte duur, gezien de gebleken blijvende arbeidsongeschiktheid</div> <div> van de tandarts. Volgens de Hoge Raad had het hof geen biijk gegeven van een onjuiste</div> <div> rechtsopvatting. Voorop moet worden gesteld dat de tandarts slechts voor de gedragingen van zijn</div> <div> waarnemer als hulppersoon aansprakelijk is, wanneer hij van de hulp van de waarnemer gebruik heeft</div> <div> gemaakt bij de uitvoering van zijn verbintenis uit een overeenkomst die tussen hem zelf en de patient</div> <div> tot stand is gekomen. Bij de vraag of een zodanige overeenkomst tot stand is gekomen, komt het aan</div> <div> op hetgeen partijen over en weer uit elkaars verklaringen en gedragingen hebben afgeleid en in de</div> <div> gegeven omstandigheden hebben mogen afleiden, terwiji het oordeel te dier zake sterk met feitelijke</div> <div> waarderingen zal zijn verweven.</div> <div> Het zal dus steeds van de omstandigheden van het geval afhangen of sprake is van een situatie</div> <div> waarop artikei 6:76 BW ziet.</div> <bR> <div> Onder de door de arts in acht te nemen zorgvuldigheidsnorm valt ook zijn verplichting om de patient</div> <div> adequaat te informeren. <B>Deze informatieplicht is opgenomen in artikel 7:448 BW.</B></div> <div> De patient dient goed gemformeerd te kunnen beslissen of hij al dan niet toestemming voor een</div> <div> behandeling zal geven69. Heeft de arts de patient niet geinformeerd waar hij dat wel had moeten doen,</div> <div> dan heeft hij daarmee in strijd gehandeld met de op hem rustende zorgvuldigheidsnorm. Het</div> <div> zwaartepunt van de informatieplicht iigt bij het informeren over de aan de behandeling verbonden</div> <div> risico's'0. Welke informatie gegeven dient te worden, hangt steeds af van de omstandigheden van het</div> <div> geval, bezien vanuit het oogpunt wat een patient redelijkerwijs dient te weten. De informatieplicht van</div> <div> de arts wordt ruimer naarmate de kans op een complicatie van de voorgestelde behandeling groter is</div> <div> (incidentierisico), de ernst van de gevolgen groter kan zijn, de behandeling minder noodzakelijk is</div> <div> (medische indicatie) en andere adequate behandelingsmogelijkheden bestaan. Bij een louter</div> <div> cosmetische behandeling zal de informatieplicht van de arts dan ook ruimer zijn dan bij een</div> <div> behandeling die medisch geindiceerd is.</div> <div> In het algemeen hoeft over zeldzame risico's niet te worden geinformeerd/1.</div> <div> Ook in dit geval ligt het op de weg van de eisende partij om te stellen en zo nodig te bewijzen dat de</div> <div> arts niet aan zijn informatieplicht heeft voldaan en ook in dit geval geldt de verzwaarde stelplicht van</div> <div> de arts, zoals hiervoor72 aan de orde is geweest.</div> <bR> <div> <B>Causaal verband bij informed consent</B></div> <div> Heeft de arts niet voldaan aan zijn informatieplicht, dan heeft hij daarmee onzorgvuldig jegens zijn</div> <div> patient gehandeld en is hij in beginsei aansprakelijk voor de daaruit voortvloeiende schade.</div> <div> Uitgangspunt is daarbij (indien een risico zich heeft verwezenlijkt waarop de arts de patient niet van</div> <div> tevoren had gewezen, terwijl hij wel gehouden was dat te doen) dat vast komt te staan dat indien de</div> <div> patient wel voldoende zou zijn gelnformeerd (op het risico zou zijn gewezen) hij in de behandeling niet</div> <div> zou hebben toegestemd. Daarmee zou hij dan ook niet de schade hebben geleden die zich door het</div> <div> intreden van het risico ook in dit geval feitelijk wel heeft voorgedaan. Net zoals in het algemene</div> <div> aansprakeiijkheidsrecht rust op de patient de bewijslast van het causaal verband.</div> <div> In twee arresten van dezelfde datum'3 heeft de Hoge Raad in het kader van de vraag of in dit geval</div> <div> met betrekking tot het causaal verband de omkeringsregel zou moeten worden toegepast uitleg</div> <div> 3 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >Op grond van artikel /:450, lid 1 BW is voor de uitvoering van de behandelingsovereenkomst de toestemming van de patient</FONT></div> <div> vereist.</div> <div> /0 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >Hierover wordt althans het meest geprocedeerd.</FONT></div> <div> 71 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >Rechtbank Roermond, 20 april 2005, LJN: AT 4028; hof Arnhem, 27 juli 1999, TvGR 4/2000 en NJ 2000, 96; rechtbank</FONT></div> <div> Haarlem, 9 augustus 1994, TvGR 1996/28; Centraal Medisch Tuchtcollege, 4 juli 1991, TvGR 1991/75; Medisch Tuchtcollege</div> <div> Zwolle, 10 november 1984, TvGR 1985/28.</div> <div> 72 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >Zie hiervoor de paragraaf over de verzwaarde stelplicht van de arts.</FONT></div> <div> 73 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >23 november 2001, NJ 2002, 386 en 387.</FONT></div> <div> 13</div> <div> gegeven over de betekenis van de informatieplicht van de arts, voor zover deze ziet op het vermelden</div> <div> van risico's.</div> <div> De Hoge Raad overwoog dat de verplichting van de arts om zijn patient voor een medische</div> <div> behandeling in te lichten over de risico's ervan, ertoe strekt de patient in staat te stellen goed</div> <div> geinformeerd te beslissen of hij al dan niet toestemming voor die behandeling zal geven. Deze op de</div> <div> arts rustende verplichting om de patient op duidelijke wijze in te lichten over de risico's strekt derhalve</div> <div> niet ertoe om de patient te beschermen tegen deze risico's, maar het tekortschieten in die verplichting</div> <div> roept het risico in het leven dat de patient niet op de door hem gewenste wijze van zijn</div> <div> zelfbeschikkingsrecht gebruik kan maken, het risico derhalve dat hij een keuze maakt die hij mogelijk</div> <div> niet gemaakt zou hebben als hij goed geinformeerd zou zijn geweest. De Hoge Raad wees daarmee</div> <div> toepassing van de omkeringsregel in geval van niet nakoming van de informatieplicht over risico's bij</div> <div> een voorgenomen behandeling van de hand, zodat de bewijslast ten aanzien van het causaal verband</div> <div> nog steeds op de patient rust.</div> <div> Bij weging van het geleverde bewijs'4 geldt het uitgangspunt wat een redelijk handelend en redelijk</div> <div> denkend patient onder die omstandigheden zou hebben gedaan/5. Die bewijslast is niet altijd</div> <div> eenvoudig. Op 1 december 2000 heeft de Hoge Raad76 in een sterilisatiezaak overwogen dat het</div> <div> volstrekt onwaarschijnlijk is dat de vrouw, indien zij van het risico van het mislukken van de sterilisatie</div> <div> had geweten, niet voor de sterilisatie zou hebben gekozen. in dat geval was de vrouw zwanger</div> <div> geraakt na sterilisatie door middel van Falope-ringen, waarbij een ring van de eileider was afgegleden,</div> <div> hetgeen blijkens het deskundigenrapport beschouwd moest worden als een 'method failure'. De vrouw</div> <div> had daarop gesteld dat als zij dit afglijdrisico van de ringmethode had gekend, zij gekozen zou hebben</div> <div> voor coagulatie77. Ten tijde van de sterilisatie-ingreep was van de coagulatiemethode bekend dat deze</div> <div> een grotere kans gaf op zwangerschap (minder veiligheid bood) dan de Falope-ringenmethode.</div> <div> Dat de vrouw onder die omstandigheden, zou zij geinformeerd zijn over de mogelijkheid van de</div> <div> coagulatiemethode deze zou hebben verkozen boven de veiliger bekend staande ringenmethode,</div> <div> werd door het hof onwaarschijnlijk geacht en door de Hoge Raad zelfs volstrekt onwaarschijnlijk.</div> <div> Het zai steeds van de omstandigheden van het geval afhangen of de patient in zijn bewijslevering zal</div> <div> slagen.</div> <div> Net als bij andere rechtsvorderingen tot vergoeding van schade door letsel of overlijden, verjaart de</div> <div> vordering van de benadeelde die stelt schade te hebben geleden door onzorgvuldig medisch</div> <div> handelen door verloop van vijf jaren na aanvang van de dag volgende op die waarop de benadeelde</div> <div> zowel met de schade, als met de daarvoor aansprakelijke partij bekend is geworden78. Omdat het voor</div> <div> een patient als medische leek moeilijk kan zijn om te beoordelen of in te schatten of zijn medische</div> <div> toestand een gevolg is van eventueel onzorgvuldig handelen (in plaats van een normaal gevolg van</div> <div> de aandoening zelf) is de Hoge Raad hem bij arrest van 27 mei 2005/9 tegemoet gekomen. Voor de</div> <div> patient gaat de verjaringstermijn pas lopen vanaf het moment dat hij voldoende zekerheid heeft</div> <div> gekregen dat het ietsel (mede) is veroorzaakt door onzorgvuldig medisch handelen. Wanneer daarvan</div> <div> sprake is, zal iedere keer afhangen van de omstandigheden van het geval. De rechtbank Arnhem</div> <div> heeft in haar vonnis van 11 juli 200780 overwogen dat de benadeelde subjectief bekend moet zijn met</div> <div> de aansprakelijke partij. De patient had in 1992 na rugklachten een dwarslaesie ontwikkeld, waarvoor</div> <div> zij aanvankelijk de plaatsvervanger van de huisarts aansprakelijk had gesteld, gevolgd door een</div> <div> procedure en daarna in 2002 haar huisarts nadat uit een deskundigenrapport dat was uitgebracht in</div> <div> 4 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >Meestal zullen ook hier medisch deskundigen geraadpleegd worden.</FONT></div> <div> 5 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >Dit is ook kenbaar uit de twee november-arresten vgl. noot 73.</FONT></div> <div> ' Het dichtbranden van de eileiders.</div> <div> 8 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >Artikel 3:310, lid 5 BW. Er moet dan wel sprake zijn van letsel of overlijden. Een andere vorm van schade verjaart in ieder</FONT></div> <div> geval na verloop van 20 jaren na de gebeurtenis ingevolge art. 3:310, lid 1 BW.</div> <div> 79 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >NJ 2006, 114. Vgl. Ook HR 31 oktober 2003, VR 2004/52.</FONT></div> <div> 80 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >LJN: BB 1800.</FONT></div> <div> 14</div> <div> de procedure tegen de vervanger opgemaakt kon worden dat de huisarts enig verwijt kon worden</div> <div> gemaakt. Niet was volgens de rechtbank vast komen te staan dat de patiente al voor 1997 bekend</div> <div> was met de aansprakelijke persoon in de zin van artikel 3:310 BW.</div> <div> Door deze onbeperkte oprekking van de verjaringstermijn kan het voorkomen dat de arts bijvoorbeeld</div> <div> pas achttien jaren na de behandeling aansprakelijk wordt gesteld. Het is niet ondenkbaar dat hij dan</div> <div> niet aan zijn ophelderingsplicht kan voldoen omdat het dossier van de patient vernietigd is. Het</div> <div> dossier dient immers vijftien jaar bewaard te worden81. Het is de vraag voor wiens risico in dat geval</div> <div> het ontbreken van het medisch dossier zal zijn. Het hof Amsterdam had in zijn arrest van 28 april</div> <div> <B>on </B>1994 in een geval waarin de arts na tien jaren het dossier had vernietigd (de wettelijke</div> <div> bewaringstermijn was toen tien jaren) het risico daarvan bij de arts gelegd .</div> <div> In deze kroniek is volstaan met een globaal overzicht van het medisch aansprakeiijkheidsrecht,</div> <div> waarbij zeker niet alle facetten aan de orde zijn gekomen. Er bestaat een grote hoeveelheid</div> <div> jurisprudentie waaruit afgeleid kan worden dat de casuistiek een grote rol speelt. Dat maakt het ook</div> <div> zo gevarieerd en boeiend. De rol van de medisch deskundigen is groot. Terwijl aangenomen kan</div> <div> worden dat iedere deskundige onafhankelijk is en naar eer en geweten oordeelt, kunnen dezelfde</div> <div> feiten en omstandigheden toch leiden tot een tegenovergesteld oordeel84. Zo'n procedure kan dan</div> <div> verzanden in een 'battle of experts', in weik geval het uiteindelijk toch de jurist is die de knoop zal</div> <div> moeten doorhakken. De afloop van een procedure is dan ook dikwijls onvoorspelbaar, zowel voor de</div> <div> patient als voor de arts. De positie van de patient is daarbij nog steeds lastig ondanks de</div> <div> omstandigheid dat hij geholpen is met de verzwaarde stelplicht van de arts, de centrale</div> <div> aansprakelijkheid van het ziekenhuis, de opgerekte verjaringstermijn, de (incidenteel toegepaste)</div> <div> omkeringsregel en de proportionele aansprakelijkheid. Voor het inschatten van zijn kansen zal hij</div> <div> gebruik moeten maken van een bij voorkeur in letselschadezaken gespecialiseerde</div> <div> belangenbehartiger en een medisch adviseur. De drempel ligt daardoor vrij hoog. Welliswaar kan hij</div> <div> zonder verplichte rechtsbijstand een klacht indienen bij een medisch tuchtcollege, maar zelfs als de</div> <div> klacht gegrond wordt verklaard brengt dat niet civiele aansprakelijkheid met zich mee. De civiele</div> <div> rechter kan gemotiveerd afwijken van het oordeel van de tuchtrechter, terwijl de tuchtrechter zich niet</div> <div> pleegt uit te laten over causaal verband en schade, voorwaarden voor toewijzing van een vordering bij</div> <div> de civiele rechter.</div> <div> Het is niet anders.</div> <div> Artikel 7:454 BW</div> <div> TvGR 1994, 61</div> <div> 1 <FONT SIZE="1" COLOR="#000033" FACE="Arial" >Sluijters en Biesaart wijzen in De geneeskundige behandelingsovereenkomst, 1995, p. 81 erop dat die uitspraak nog naar het</FONT></div> <div> oude recht is gewezen en zij achten het niet voorstelbaar dat dezelfde uitspraak zou zijn gedaan naar het thans geldend</div> <div> recht.</div> <div> Ook de medisch deskundigen kunnen in problemen komen. Indien de deskundige bij de uitoefening van zijn taak niet</div> <div> gehandeld heeft zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend deskundige (medisch-specialist) verwacht mag</div> <div> worden, dan kan dat aansprakelijkheid van die deskundige met zich meebrengen. Dit is af te leiden uit het arrest van de Hoge</div> <div> Raad van 24 december 2004 (LJN: AR 7387) waarin in dat geval de aansprakelijkheid overigens werd afgewezen.</div> <div> 15</div> <bR> <bR> <bR> <bR> <div> <B>"Fouten zijn geen natuurverschijnsel’</B></div> <div> Publicatie Medisch Contact: Nr. 21 - 23 mei 2008</div> <div> Auteur: R. Crommentuyn</div> <div> Bron(nen): 908-911</div> <bR> <div> <B> <A NAME="elf_jaar_tuchtrechtspraak_over_heelkunde"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>Elf jaar tuchtrechtspraak over heelkunde</B></div> <bR> <div> <I>Het aantal klachten over chirurgen bij de tuchtrechter blijft dalen. Dat is geen reden om op de lauweren te rusten, zeggen de onderzoekers.</I></div> <bR> <div> De cijfers spreken voor zich: er worden steeds minder klachten tegen chirurgen ingediend bij de regionale tuchtcolleges. Deze trend is ingezet in de jaren tachtig van de vorige eeuw en zet zich ongewijzigd voort tot op heden (zie tabel 1). Nog verheugender is wellicht dat ook het percentage gegronde klachten afneemt. </div> <bR> <div> <B>De gegevens komen uit het boek Chirurg en tuchtrecht 1996-2007 dat deze week verschijnt. Daarin analyseert de Groningse hoogleraar gezondheidsrecht en advocaat bij Nysingh Joep Hubben samen met de chirurgiehoogleraar Theo Wiggers (UMC Groningen) en Gerie Bulstra, onderzoekster in het UMC Groningen, elf jaar tuchtrechtspraak over deze beroepsgroep. Alle 132 gegronde klachten uit de periode 1996-2007 zijn daarvoor bestudeerd. </B></div> <bR> <div> Daaronder zijn ook dertien klachten die in hoger beroep alsnog ongegrond werden verklaard.</div> <bR> <div> Volgens Hubben is de daling van het aantal klachten tegen heelkundigen extra opvallend nu blijkt dat de tuchtcolleges het drukker hebben dan ooit. In het onlangs verschenen jaarverslag maakten ze melding van een recordaantal van 1441 nieuwe klachten in 2007. ‘Bij de chirurgen valt op dat vooral de klachten over medisch-technische aspecten van de zorg afnemen, terwijl de klachten over de organisatorische aspecten van zorg toenemen (zie tabel 2). Daarbij speelt volgens mij een rol dat patiëntveiligheid en het belang van protocollen de laatste jaren veel aandacht krijgen. </div> <bR> <div> Er is bijvoorbeeld aandacht voor verwisselingsfouten en voor de veiligheid op de operatiekamer. Een verzekeraar als MediRisk zit er bovenop. Die aandacht heeft waarschijnlijk vooral gevolgen voor de klachten die betrekking hebben op medisch-technische kwesties. En die zijn weer vooral belangrijk bij de snijdende specialismen.’</div> <bR> <div> Hoogleraar gezondheidsrecht prof. mr. Joep Hubben: ‘Met name in het postoperatieve traject doen zich incidenten voor.’ beeld: De Beeldredaktie, Marco Vellinga</div> <bR> <bR> <div> Volgens chirurg Wiggers zijn z’n vakgenoten zich inderdaad meer bewust van mogelijke risico’s. ‘Daarnaast zijn er nog nauwelijks solistisch werkende chirurgen. Uit de analyses blijkt dat vooral solisten volharden in verkeerde werkwijzen. En verder worden we natuurlijk uit de wind gehouden door de klachtenfunctionarissen die nu in elk ziekenhuis werkzaam zijn.’</div> <bR> <div> Hoogleraar Chirurgie prof. dr. Theo Wiggers: ‘Een assistent kan zijn verantwoordelijkheid niet zonder meer afschuiven op zijn baas.’ </div> <bR> <div> <B><IMG SRC="08c54080.jpg" border=0 width="340" height="264" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"> Prof. Dr. Theo Wiggers</B></div> <bR> <bR> <div> <B>Complexe lichaamsdelen</B></div> <div> Hoewel de medisch-technische vaardigheden van chirurgen kennelijk weinig aanleiding geven tot klagen, blijft volgens Hubben ook op dit vlak voldoende te leren uit de uitspraken. ‘Dat geldt vooral voor een aantal risicovolle ingrepen die specifieke deskundigheid vereisen.’ Wiggers: ‘Er zijn complexe lichaamsdelen en ingrepen waarmee bovendien niet alleen de chirurgen zich bezighouden. Denk aan hand- en polschirurgie. </div> <bR> <div> Daarnaast zijn er de scopische ingrepen zoals die van de galblaas. Die endoscopische operaties hebben we toch wat gemakkelijk omarmd. Terecht dat de inspectie daarop wijst en aandringt op protocollering. Ik denk dat ook andere bijzondere ingrepen certificering vereisen. Niet iedereen kan alles doen. Het “bekwaam” uit “bevoegd en bekwaam” is niet vanzelfsprekend. In de academische ziekenhuizen is het allang gebruikelijk dat de specialisten zich niet begeven op het terrein van de andere specialismen. In de periferie moeten we daar ook meer naartoe. Ziekenhuizen zouden ook goed moeten nadenken over wat ze wel en wat ze niet willen aanbieden.’</div> <bR> <div> Bulstra vindt het jammer dat <B>de Inspectie voor de Gezondheidszorg in elf jaar tijd slechts drie keer een klacht tegen een chirurg heeft ingediend bij de tuchtrechter.</B> <B>‘De inspectie gebruikt het tuchtrecht niet vaak om de bekwaamheid van de arts aan de orde te stellen en dat is toch een gemiste kans. Nu is het aan de patiënt om de bekwaamheid van de arts te toetsen via het tuchtrecht, maar in de regel is dat niet diens eerste belang. Klachten van patiënten zijn vaak emotioneel gemotiveerd. Ze streven naar erkenning en genoegdoening. De vaardigheden van de arts zijn secundair. Het ligt meer in de lijn als de inspectie daarop toeziet.’</B></div> <bR> <div> Onderzoekster mr. Gerie Bultstra: ‘De inspectie gebruikt het tuchtrecht niet vaak om de bekwaamheid van de arts aan de orde te stellen.’ </div> <bR> <div> Ook Wiggers signaleert de terughoudendheid van de inspectie om te melden. ‘Maar daar staat tegenover dat de inspectie op een hoger niveau wel adequaat ingrijpt, zie bijvoorbeeld het verbod op slokdarmoperaties voor sommige ziekenhuizen.’</div> <bR> <div> <B>Weerbarstig</B></div> <div> Volgens Hubben hebben de chirurgen in vergelijking met de gynaecologen meer grip gekregen op de medisch-technische aspecten van hun vak, maar is er achteruitgang op het gebied van organisatie, verslaglegging en samenwerking. ‘In 74 van de 132 gegronde klachten speelden organisatorische aspecten een rol. Daarbinnen zijn er vooral problemen met “registratie en verslaglegging” en “taakopvatting, verantwoordelijkheidsverdeling en samenwerking”. Met name in het postoperatieve traject doen zich incidenten voor. Je zou denken dat het een terrein is waar gemakke-lijk verbeteringen zijn aan te brengen, maar de praktijk is weerbarstig. De zorg wordt immers steeds complexer, het proces van verslaglegging en overdracht belangrijker en kwetsbaarder.’</div> <bR> <div> Wiggers: ‘Dat vooral het postoperatieve traject tot klachten leidt, heeft volgens mij te maken met het belang van de overdrachten op dat moment. Na de operatie moet elk moment goed zijn, er zijn weinig correctiemomenten. Waar je vóór de ingreep nog een en ander kunt afwegen en afwachten, is dat na de ingreep niet meer zo. Nu onder andere de werktijden van de assistenten zijn gereguleerd, zijn er meer overdrachtmomenten en daarbij gaat het toch nog regelmatig fout.’</div> <bR> <div> Door de zorg te organiseren in zorgpaden is er op organisatorisch gebied nog veel te winnen, denkt Wiggers. ‘Maar het blijft weerbarstige materie. Wat ook niet helpt, is dat er voortdurend tekorten zijn. Is het niet aan radiologen of maag-, darm- en leverartsen, dan wel aan OK-tijd. Er is altijd wel ergens in de keten een tekort aan iets en dat komt de kwaliteit niet ten goede.’</div> <bR> <div> <B>Jongste bediende</B></div> <div> Hubben signaleert ook een kleine piek aan klachten die betrekking hebben op het werk van arts-assistenten op afdelingen voor spoedeisende hulp. ‘Die combinatie is een duidelijke risicofactor. En als het dan misgaat, is het nogal eens onduidelijk wie de verantwoordelijkheid moet dragen.’</div> <bR> <div> <B>Volgens Wiggers is de SEH de afdeling waar vaak de jongste bediende te werk wordt gesteld én waar wel accuraat en snel moet worden gewerkt. ‘Dat gaat niet altijd goed. Er is eigenlijk behoefte aan beter gekwalificeerd personeel, SEH-artsen en klare chirurgen bijvoorbeeld.</B> Maar dat is ook een financiële kwestie. In elk geval denk ik dat de leermethode “vallen en opstaan” voor de SEH niet geschikt is.’</div> <bR> <div> De Groningse hoogleraar vindt dat chirurgen zich moeten vergewissen van de bekwaamheid van de assistenten, maar realiseert zich dat dat soms lastig is. ‘In grote klinieken met veel specialisten en veel assistenten kom je elkaar in een specifieke werksituatie soms erg weinig tegen, zeker door de toename van het parttime werken en de Arbeidstijdenwet.’ Bovendien zijn de assistenten zelf ook een verantwoordelijkheid. ‘Een assistent kan zijn verantwoordelijkheid niet zonder meer afschuiven op zijn baas. Ik denk dat een zelfkritische houding van de assistent - wat kan ik wel en wat niet - iets is dat in de opleiding meer aandacht behoeft.’</div> <bR> <div> <B>Reprimande</B></div> <div> Alle drie de auteurs signaleren dat de tuchtrechter moeite heeft met zaken waarin meerdere zorgverleners verantwoordelijkheid dragen. Hubben: ‘Je ziet dat het tuchtcollege dan worstelt met de vraag wie verantwoordelijk is. Is het de individuele arts of is het de maatschap of het ziekenhuis? Probleem is dat het tuchtrecht is ingericht voor de individuele beroepsbeoefenaar. Een tuchtrechter kan een zaak niet zomaar uitbreiden naar andere betrokkenen. Een reprimande uitdelen aan een ziekenhuis of aan een maatschap kan ook niet. Soms is het toeval dat een bepaalde arts in een bepaalde casus in beeld komt. </div> <bR> <div> Dat is kunstmatig en onbevredigend. In 2002 heb ik met Gerrit van der Wal (toen VU-hoogleraar, nu inspecteur-generaal voor de gezondheidszorg) en anderen bij de evaluatie van de Wet BIG al aanbevolen om de tuchtrechtelijke mogelijkheden op dit gebied uit te breiden. Er is nog niets gebeurd, maar er schijnt een brief van de minister aan de Kamer onderweg te zijn over dit onderwerp.</div> <bR> <div> Ook Wiggers en Bulstra is het opgevallen dat de uitspraken van de tuchtrechter niet altijd consistent zijn als het gaat om individuele versus collectieve aansprakelijkheid. ‘In kwesties waar de keten faalt, blijkt de onmacht van de individuele toetsing’, meent Bulstra. ‘De ene keer rekt de tuchtrechter het tuchtrecht op en verklaart een klacht gegrond en een andere keer hanteert een tuchtrechter een strikte interpretatie en is de klacht ongegrond.’</div> <div> Hubben hoopt dat chirurgen lering uit het boek trekken voor de dagelijkse praktijk. ‘Het aantal gegronde klachten neemt gestaag af. Maar wat er overblijft, beschouw ik niet als een onvermijdelijk natuurverschijnsel. Als je er goed naar kijkt, is er wel degelijk iets aan te doen. Als is het maar vanwege de ernst van de kwesties die tot een tuchtzaak leiden. Bij een derde is immers sprake van overlijden.’</div> <bR> <div> Om er daadwerkelijk van te leren wordt het de chirurgen gemakkelijk gemaakt. ‘MediRisk zal het boek verspreiden onder alle ziekenhuizen en chirurgenmaatschappen. Over een halfjaar kan geen enkele chirurg meer zeggen dat hij niet ervan wist.’ </div> <bR> <bR> <bR> <bR> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="626" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="VOID" RULES="NONE" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 490 WIDTH="622"><div> <I><B>Organisatorische misser</B></I></div> <div> Een casus die zich toespitst op de verantwoordelijkheid van de supervisor. Bij een breuk in de pink blijkt onbloedige repositie en fixatie in een gipsverband niet succesvol. In overleg met de dienstdoend chirurg/supervisor gaat een arts-assistent over tot fixatie van de breuk met een kirschnerdraad. Na het aanleggen van gips wordt een controlefoto gemaakt. Een andere chirurg ziet de controlefoto de volgende dag en noteert op en onder de dag van de repositie: ‘Cave diastase’. Met die mededeling wordt echter niets gedaan. </div> <bR> <div> De chirurg/supervisor die als medisch eerstverantwoordelijke chirurg wordt aangemerkt, krijgt van de tuchtrechter het verwijt dat hij zich niet over de afloop van de ingreep heeft geïnformeerd of heeft laten informeren. Ook had hij zich zo nodig de gemaakte controlefoto moeten laten voorleggen. Gegeven de aard van de ingreep had de chirurg het verloop ervan moeten controleren. Dat had de gelegenheid geschapen om in geval van (kans op) fouten of onvolkomenheden onmiddellijk tot correctie over te gaan en zo een extra behandeling te voorkomen.</div> <bR> <div> Het tuchtcollege vindt dat de werkwijze van de maatschap chirurgie in het betreffende ziekenhuis een extra reden vormt voor een directe controle. Het tuchtcollege spreekt bij de wijze waarop de interne verantwoordelijkheid in het ziekenhuis is geregeld van ‘ondoorzichtigheid wat betreft de verantwoordelijkheid voor en de aanspreekbaarheid op (onderdelen van) de behandeling’. In het bijzonder bleek nergens duidelijk van een aanwijsbare overdracht door de chirurg aan een collega. Zo kon het gebeuren dat één van de bij het overleg aanwezige chirurgen bij de controlefoto de kanttekening ‘Cave diastase’ plaatste, maar niemand iets deed met die waarschuwing. In lijn met eerdere rechtspraak wordt de chirurg voor deze wijze van werken binnen de maatschap (mede)verantwoordelijk gehouden en krijgt een waarschuwing.</div> <bR> <div> In deze casus heeft het tuchtcollege de maatschap chirurgie als geheel weliswaar een verwijt gemaakt van het feit dat de verslaglegging hier ‘volstrekt onvoldoende’ is geweest, maar had het geen mogelijkheden om een maatregel op te leggen.</div> <div> <I>Bron: Chirurg en tuchtrecht 1996-2007</I></div> </tD> </tR> </TABLE></div> <bR> <div> Robert Crommentuyn</div> <bR> <bR> <bR> <div> Bron: Tijdschrift voor Psychiatrie 46 (2004) 5, 295-304</div> <div> <B> <A NAME="de_psychiater_en_het_tuchtrecht"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>De psychiater en het tuchtrecht</B></div> <div> P.P.G. Hodiamont, psychiater</div> <bR> <div> P.P.P. Hodiamont is psychiater en lid van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg.</div> <div> Correspondentieadres: Prof.dr. P.P.G. Hodiamont, Eekhoornstraat 2, 6531 TB Nijmegen.</div> <bR> <div> De professionele autonomie van de psychiater wordt door wet- en regelgeving toenemend onder controle van de maatschappij gebracht. Als controle-instrument bij uitstek geldt het tuchtrecht, sinds 1997 geregeld in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg - Wet BIG. </div> <bR> <div> De tuchtrechtspraak heeft als doel kwaliteitsbewaking van de beroepsbeoefening in de gezondheidszorg. Over psychiaters wordt niet vaker geklaagd dan over andere medische beroepsbeoefenaren. De klachten hebben betrekking op patiëntenrechtelijke, medisch-technische en organisatorische aspecten. In het algemeen komt het aantal gegrond verklaarde klachten niet boven de 20% en is er een tendens tot daling. Aangeklaagde psychiaters doen er goed aan een zeker begrip voor de klager te tonen. </div> <bR> <div> <B>Conclusie</B> Psychiaters zijn qualitate qua goed toegerust om een tuchtprocedure professioneel te doorstaan en er hun voordeel mee te doen.</div> <bR> <div> trefwoorden maatschappelijke controle, professionele autonomie, psychiatrie, tuchtrecht, wetgeving</div> <bR> <bR> <div> De psychiater en het tuchtrecht</div> <bR> <div> Psychiaters behoren tot de medische professie. Hun beroepsmatig handelen speelt zich dus af binnen een professioneel kader met een heel specifiek kenmerk: dat van de `professionele autonomie'. Oorspronkelijk verwees het woord `professie' naar het afleggen van een religieuze gelofte. Daardoor werd men lid van de clerus, die destijds het monopolie had op kennis van, onder meer, recht en geneeskunde. Leden van een professie wijdden zich aan het individuele of algemene belang, doorliepen een lange periode van training, waarvan de begin- en eindtermen door de professie werden bepaald, werden uitgebreid geschoold in gespecialiseerde kennis en vaardigheden en hadden het monopolie op de uitoefening van een bepaald beroep, waarover ze geen externe verantwoording hoefden af te leggen. Professies onderscheidden zich van andere beroepen vooral in dit laatste opzicht: hun gelegitimeerde autonomie. Volgens Goode (1960) staat autonomie voor het gegeven dat de betreffende professie haar eigen normen bepaalt voor opleiding en training, dat de registratieautoriteit berust bij leden van de professie, dat haar praktijk een vorm van wettelijke erkenning heeft, dat de wetgeving rond de professie (mede) bepaald wordt door de professie zelf en vooral dat de beroepsbeoefenaar zijn werk betrekkelijk vrij kan verrichten. Dat die vrijheid betrekkelijk is, met andere woorden, dat de beroepsuitoefening onder controle staat, wordt door de beroepsgroep geaccepteerd, zeker zolang die controle intern, dat wil zeggen door beroepsgenoten, plaatsvindt. Veel minder geaccepteerd is de externe, door niet-beroepsgenoten uitgeoefende controle. Als externe controle-instantie bij uitstek geldt de rechter, aan wie immers het eindoordeel is voorbehouden over de toepassing van regels voor de beroepsuitoefening in het concrete geval.</div> <bR> <div> De afgelopen decennia is de autonomie van de medische beroepsgroep toenemend onder druk komen te staan. Men spreekt in dat kader van deprofessionalisering (Haug & Lavin 1983). Voor de verklaring van dat fenomeen heeft men in de sociologie een aantal (elkaar overlappende) theorieën bedacht. Volgens de proletariseringtheorie worden artsen, zoals alle arbeiders in een kapitalistische economie, uiteindelijk van hun autonomie beroofd, en komen zij onder controle van degenen die het kapitaal beheersen (Navarro 1978). De corporisatietheorie stelt dat artsen steeds meer afhankelijk raken van organisatieverbanden en financiers, waardoor hun autonome werkwijze ondermijnd wordt (Light & Levine 1988). </div> <bR> <div> De theorie van de countervailing power (Light 1991) ten slotte stelt dat het domineren van een professie tegenkrachten oproept, die de machtsbalans in een samenleving weer in evenwicht moeten brengen. Waar medici streven naar een maximale beslissingsruimte ten aanzien van de normen voor en de praktijk van hun beroepsbeoefening, zal de samenleving trachten die beslissingsruimte juist in te perken. De bemoeienis van niet-medici met de gezondheidszorg is de laatste decennia duidelijk toegenomen. Zij komt tot uiting in de publieke interesse voor de kwaliteit van de hulpverlening, in een scala aan ethische en juridische normen die aan het zorgsysteem worden opgelegd, in beleidsmaatregelen voor zorginstellingen van de overheid, de zorgverzekeraars en het bevoegd gezag, in de toepassing van het algemene en civiele recht op de gezondheidszorg en vooral in wetgeving met betrekking tot patiëntenrechten (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst - wgbo) en tot de beroepsbeoefening (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg - Wet big) (Comans-Diesfeldt 2003).</div> <bR> <div> In dit artikel wordt uitsluitend de Wet big besproken en wel het daarin opgenomen tuchtrecht. Vervolgens worden de inrichting van de tuchtrechtspraak en de veranderingen daarin per 1 december 1997 besproken. Dan komt de jurisprudentie met betrekking tot de psychiater in het tuchtrecht aan de orde. Daarna wordt aandacht besteed aan het omgaan met tuchtrechtelijke klachten. De conclusie luidt dat de psychiater in principe goed is uitgerust om een tuchtprocedure het hoofd te bieden en er zijn voordeel mee te doen.</div> <bR> <div> <B>De Wet big</B></div> <div> De Wet big (Sluijters e.a. 1999) heeft als doel kwaliteitsbewaking en -bevordering van het beoefenen van beroepen op het gebied van de individuele gezondheidszorg. Deze beroepen worden gekenmerkt door het feit dat hun verrichtingen - inclusief het doen van onderzoek en het geven van raad - rechtstreeks betrekking hebben op een persoon en ertoe strekken diens gezondheid te bevorderen of te bewaken. Aan inschrijving in het register is de bevoegdheid verbonden tot het voeren van een titel, bijvoorbeeld `arts'. Maar ook anderen dan de titelgerechtigden kunnen werkzaam zijn in de individuele gezondheidszorg. Aan degenen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg worden twee beperkingen gesteld, voortvloeiend uit het begrip `voorbehouden handelingen' en uit een strafbepaling. In de Wet big staan een aantal `voorbehouden handelingen' opgesomd, waarbij per handeling wordt aangegeven welke beroepsbeoefenaar deze zelfstandig mag verrichten, dat wil zeggen bevoegd is de indicatie voor de handeling te stellen en de handeling zelf uit te voeren. De arts is bevoegd tot het verrichten van elk der voorbehouden handelingen. Volgens de vigerende big-regeling heeft een niet-zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar, bijvoorbeeld een verpleegkundige, de bevoegdheid tot het uitvoeren van voorbehouden handelingen, indien hij deze verricht in opdracht van een zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar - bijvoorbeeld een arts, beschikt over de nodige bekwaamheid en handelt conform de aanwijzingen. De bekende `verlengde-arm-constructie' is daarmee verlaten. De strafbepaling stelt diegene strafbaar die door zijn optreden onnodig (aanmerkelijke kans op) schade aan de gezondheid van een door hem behandelde patiënt heeft veroorzaakt. Deze strafrechtelijke mogelijkheid van de Wet big wordt overigens nauwelijks gebruikt (Hubben 2003).</div> <bR> <div> De strekking van het publiekrechtelijk geregelde tuchtrecht is gelegen in het openbaar belang van een goede beroepsuitoefening. Het gaat om kwaliteitsbewaking van de beroepsbeoefening, niet om het individuele belang van de klager. Het tuchtrecht werd opgenomen in de Wet big vanwege dit kwaliteitsaspect en vanwege de samenhang met de registratie. Alleen personen die in het register zijn ingeschreven, vallen namelijk onder het tuchtrecht en wel ter zake van: (a) enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die de geregistreerde moet betrachten ten opzichte van de patiënt (en diens naaste betrekkingen); (b) enig ander handelen of nalaten in strijd met een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg.</div> <bR> <div> <B>Inrichting van de tuchtrechtspraak en de veranderingen per 1 december 1997</B></div> <div> De tuchtrechtspraak in het kader van de Wet big wordt in eerste aanleg uitgeoefend door vijf regionale tuchtcolleges (rtc), te Groningen, Zwolle, Amsterdam, 's-Gravenhage en Eindhoven. Het tuchtcollege is bevoegd binnen het ambtsgebied waar de aangeklaagde woont. Een regionaal tuchtcollege telt twee leden-juristen, onder wie de voorzitter, en drie leden-beroepsgenoten. In beroep is bevoegd het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (ctg) te 's-Gravenhage, samengesteld uit drie leden-juristen, onder wie de voorzitter, en twee leden-beroepsgenoten. In eerste aanleg zijn de tuchtrechters dus in meerderheid beroepsgenoten, in hoger beroep in meerderheid juristen. Adobe Acrobat Reader 7.8Naarmate men verder gaat in de procedure neemt, met andere woorden, de interne controle af en de externe toe.</div> <div>  Als tuchtmaatregelen kunnen worden opgelegd: waarschuwing, berisping, geldboete, schorsing van de inschrijving in het big-register (voor maximaal een jaar, eventueel voorwaardelijk), (eventueel gedeeltelijke) ontzegging van de bevoegdheid het beroep uit te oefenen en doorhaling van de inschrijving. In het belang van de individuele gezondheidszorg kan een rtc schorsing van de inschrijving met onmiddellijke ingang bevelen, als de maatregel van `doorhaling van de inschrijving' wordt opgelegd. De inschrijving blijft dan geschorst totdat de beslissing tot doorhaling onherroepelijk is geworden dan wel in beroep is vernietigd. Een tuchtproces komt op gang door het indienen van een schriftelijke klacht bij het bevoegde Tuchtcollege. </div> <bR> <div> Een klacht kan worden ingediend door een rechtstreeks belanghebbende, door degene die aan de aangeklaagde een opdracht heeft verstrekt en door de (hoofd)inspecteur voor de volksgezondheid. De tuchtrechter kan geen maatregel opleggen voor gedragingen waarover niet is geklaagd, maar hij kan dergelijke gedragingen wel mee laten wegen in zijn oordeel. De `procedure in eerste aanleg' kent drie fasen: het vooronderzoek, de zitting en de eindbeslissing. In het kader van het vooronderzoek wordt een afschrift van de klacht naar de aangeklaagde verzonden. Daarna volgen doorgaans een verweerschrift van de aangeklaagde en conclusies van repliek en dupliek. Dan wordt een verplicht vooronderzoek gehouden door een of meer leden of door de (plaatsvervangend) secretaris. Klager en aangeklaagde moeten door de vooronderzoeker in de gelegenheid worden gesteld gehoord te worden. Als de vooronderzoeker tot de conclusie komt dat de klacht niet-ontvankelijk, kennelijk ongegrond of van onvoldoende gewicht is, kan het tuchtcollege besluiten om de zaak niet op een zitting te behandelen, maar zonder verder onderzoek in raadkamer af te doen. Gebeurt dat niet, dan volgt een zitting, waaraan de vooronderzoekers niet mogen deelnemen. Aan de zitting nemen deel de voorzitter en een ander lid-jurist, evenals drie leden-beroepsgenoten. De voorzitter kan ook besluiten tot een kleinere samenstelling, in dit geval de voorzitter en twee leden-beroepsgenoten. </div> <bR> <div> Ter zitting, die gewoonlijk openbaar is, kunnen getuigen en deskundigen worden gehoord. De eindbeslissing wordt als regel in het openbaar uitgesproken binnen twee maanden na sluiting van het onderzoek ter zitting. Als eindbeslissingen zijn mogelijk: het niet-ontvankelijk verklaren van de klager, het afwijzen van de klacht of het opleggen van een maatregel. Redenen om een klager niet-ontvankelijk te verklaren zijn bijvoorbeeld verjaring van de bevoegdheid om een klacht in te dienen (tien jaar na het betreffende handelen of nalaten), indiening van de klacht door een niet-bevoegd persoon, het niet voldoen van een klacht aan de wettelijke eisen, dan wel het klagen over een feit waarover al eerder tuchtrechtelijk onherroepelijk is beslist (`ne bis in idem').</div> <bR> <div> Tegen een beslissing van een regionaal tuchtcollege kan beroep worden aangetekend door de klager (voorzover zijn klacht ongegrond of niet-ontvankelijk is verklaard), de aangeklaagde en de (hoofd)inspecteur voor de gezondheidszorg. Het ctg is weliswaar gebonden aan de grenzen van de oorspronkelijke klacht, maar neemt die klacht geheel in heroverweging.<B> H</B><B>et </B><B>c</B><B>tg </B><B>is dus niet gebonden aan de begrenzing van het geschil zoals neergelegd in de beslissing in eerste aanleg en ook niet aan de gronden van het beroepschrift.</B> Gaat alleen de aangeklaagde in beroep, dan kan de beslissing slechts met algemene stemmen ongunstiger voor hem uitvallen dan de beslissing in eerste aanleg. Anders dan in eerste aanleg is het vooronderzoek in beroep niet verplicht. Afgezien van de eerder genoemde samenstelling van het ctg op de zitting geldt in beroep dezelfde procedure als in eerste aanleg. Als eindbeslissingen in beroep zijn mogelijk: het niet-ontvankelijk verklaren van de degene die beroep heeft ingesteld, verwerping van het beroep of gegrondverklaring van het beroep. Herziening van een eindbeslissing is mogelijk als na het opleggen van een maatregel omstandigheden blijken die naar ernstig vermoeden tot een afwijkende beslissing zouden hebben geleid.</div> <bR> <div> <B>Speelt een algemene vraag op het gebied van het tuchtrecht of van andere rechtsgebieden (civiel recht, straf- of bestuursrecht), dan kan de procureur-generaal op verzoek of ambtshalve `cassatie in het belang der wet' vorderen bij de Hoge Raad. De beslissing van de Hoge Raad kan dan geen nadeel meer toebrengen aan een van de partijen in de tuchtzaak.</B></div> <bR> <div> Tot 1 december 1997 toetste de tuchtrechter volgens artikel 1 van de uit 1928 stammende Medische Tuchtwet of sprake was van `handelingen die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnden, van nalatigheid waardoor ernstige schade was ontstaan, of van gebleken grove onkunde bij de beroepsbeoefenaar'. Deze normen zijn niet wezenlijk anders dan de huidige, neergelegd in artikel 47 van de Wet big. Het scala aan op te leggen maatregelen is onder de Wet big echter verder verfijnd.</div> <bR> <div> <B>Klachten over psychiaters</B></div> <div> In 1998 publiceerden Heineman & Hubben een analyse van de klachten over psychiaters die tussen 1989-1996 (onder de oude Medische Tuchtwet) bij de tuchtrechter zijn ingediend. Gedurende die periode nam het aantal klachten over alle medische beroepsbeoefenaren toe van 611 in 1989 tot 832 in 1996 - een stijging van 36%. Omdat het aantal klachten over psychiaters ongeveer evenveel steeg, terwijl het aantal psychiaters tezelfdertijd met ongeveer 40% toenam, kan dit gezien worden als een relatief gunstige ontwikkeling. Het percentage gegrond verklaarde klachten over psychiaters (gemiddeld 19%) week evenmin af van het algemene beeld. <B>Wel werden aan psychiaters meer zware sancties opgelegd. De maatregel van ontzegging van de bevoegdheid kregen psychiaters vrijwel zonder uitzondering opgelegd wegens seksuele handelingen in de psychiater-patiëntrelatie. Volgens de rechtspraak is het een arts verboden een niet-professionele, intieme, laat staan seksuele, relatie met een patiënt aan te gaan, zelfs als deze hem daartoe zou uitnodigen, omdat een dergelijke rolvermenging afbreuk doet aan de vertrouwensrelatie en de distantie wegneemt die </B><B>nodig is voor een adequate behandeling.</B><B> Het medisch tuchtcollege spreekt expliciet van een `invaliderende psychiatrische behandeling'.</B> </div> <bR> <div> Tussen het beëindigen van de therapeutische relatie en het aangaan van een intieme persoonlijke relatie moet een duidelijke cesuur liggen: ten minste 6 maanden tot 1 jaar. Het aantal klachten en veroordelingen wegens dergelijke handelingen bleek in de tweede helft van de onderzoeksperiode echter duidelijk afgenomen. Verder viel op dat er veel klachten waren over de psychiatrische beoordeling van de rijvaardigheid en in het bijzonder dat 70% van deze klachten gegrond werd verklaard. Deze klachten zijn betrekkelijk gemakkelijk te voorkomen, als men zich houdt aan de eisen die het centraal medisch tuchtcollege voor rapportages heeft geformuleerd. Deze luiden als volgt: (1) in het rapport moet op inzichtelijke en consistente wijze worden uiteengezet op welke gronden de conclusie van het rapport steunt; (2) de in de uiteenzetting genoemde gronden moeten op hun beurt aantoonbaar voldoende steun vinden in feiten, omstandigheden en bevindingen, vermeld in het rapport; en (3) bedoelde gronden moeten de daaruit getrokken conclusie kunnen rechtvaardigen. Ook de kwaliteit van de verslaglegging door psychiaters is vaak kritisch beoordeeld door de tuchtrechter. De toetsing van het psychiatrisch handelen door de tuchtrechter vereist dat dit handelen aan de hand van het patiëntendossier kan worden gereconstrueerd. Omdat het tuchtcollege meerdere malen uit de verslaglegging afleidde dat de psychiater zijn beleid zorgvuldig had bepaald, blijkt adequate dossiervorming dus ook in het belang van de laatste.</div> <bR> <div> In het algemeen kunnen psychiaters hun voordeel doen met kennis van de normen die de tuchtcolleges hanteren bij de toetsing van het professioneel handelen. Om die reden wordt hier aan de hand van Heineman & Hubben (1998) nader ingaan op een aantal relevante tuchtrechtelijke beslissingen over psychiaters. Die beslissingen worden meestal ingedeeld naar de categorieën medisch-technisch handelen, patiëntenrechtelijke aspecten en organisatorische aspecten.</div> <div> Onder de medisch-technische categorie vallen met name de veelvuldig gemaakte verwijten van tekortkomingen in reactie op de hulpvraag, onderzoek en diagnostiek. Bij de beoordeling daarvan hanteert de tuchtrechter als norm of de psychiater voldoende zorgvuldig heeft gehandeld. </div> <bR> <div> Die norm blijkt aan verschillende criteria te worden afgemeten: `in redelijkheid', `gebruikelijk', `zoals verwacht mocht worden in de gegeven omstandigheden', `conform de medische standaard en de voor een gemiddeld psychiater gebruikelijke kennis'. Een belangrijke rol in de beoordeling speelt de vraag of ten aanzien van de te volgen werkwijze consensus bestaat binnen de beroepsgroep, dan wel of de psychiater heeft gehandeld overeenkomstig de richtlijnen. Een voorbeeld van het criterium `zoals verwacht mocht worden in de gegeven omstandigheden' is de casus waarin een psychiater een waarschuwing kreeg wegens het naar huis laten gaan van een patiënt in crisis, die geen bezwaar maakte tegen opname en wiens echtgenote en zoon de psychiater wezen op de ernst van de situatie. Het criterium `conform de medische standaard' komt tot uiting in het standpunt van de tuchtrechter dat van een psychiater als specialist mag worden verwacht dat hij de door hem verworven algemene kennis van het menselijk lichaam en de in dat verband geleerde onderzoeksmethoden - ook in riagg-verband! - tracht dienstbaar te maken aan het stellen van een diagnose. De psychiater had in casu te weinig ondernomen om de lichamelijke oorzaak van het toestandsbeeld te achterhalen. Bij klachten over anamnese en dia-gnostiek wordt het dossier, waaruit de zorgvuldigheid van de behandeling moet blijken, door de tuchtrechter vaak ondermaats bevonden, zoals blijkt uit de kwalificaties: `nauwelijks of geen dossier gevormd', `onderzoeksgegevens ontbreken en verslaglegging is zo beknopt dat zij nauwelijks bruikbaar is voor inhoudelijke overdracht'. Klachten over behandeling en medicatie werden veel minder vaak gegrond bevonden. Het feit dat een behandeling mislukt of dat een patiënt niet tevreden is met het resultaat, betekent op zichzelf niet dat de psychiater een verwijt kan worden gemaakt. </div> <bR> <div> Bij de tuchtrechtelijke beoordeling is van belang of de gehanteerde behandelmethode gebruikelijk en geaccepteerd is in de kring der beroepsgenoten. Om dat te kunnen vaststellen wordt regelmatig een beroep gedaan op deskundigen. Voor een antwoord op de vraag of de psychiater voldoende bekwaam te werk is gegaan, wordt overwogen in hoeverre hij op de hoogte was van de stand der wetenschap. De tuchtrechter stelde in een bepaald geval dat lezing van het Farmacotherapeutisch Kompas routinematig behoort plaats te vinden. Ten aanzien van klachten over gedwongen medicatie blijkt de tuchtrechter zeer terughoudend.</div> <bR> <div> <B>In de categorie </B><B>patiëntrechtelijke </B><B>aspecten vallen klachten over informatie en toestemming, inzage en afgifte (weigeren) van dossiers, beroepsgeheim/schenden van de privacy, evenals bejegening en attitude.</B> Ook op het terrein van de psychiatrie geldt als uitgangspunt dat een behandeling alleen mag plaatsvinden na toestemming van de patiënt, gegeven op basis van adequate informatie. Ten aanzien van de informatie over de risico's van een behandeling geldt de redelijkheidtoets. Niet alle mogelijke, maar niet te verwachten, risico's behoeven vermeld te worden. <B>De psychiater moet zich er van vergewissen dat de patiënt de informatie heeft begrepen</B>. Afwijkingen van de informed-consent-regel zijn doorgaans alleen gerechtvaardigd als het nadeel van informatie voor de patiënt of anderen groter is dan diens belang bij informatie (de zogenaamde therapeutische exceptie). De vraag is waar het juiste midden ligt tussen te gedetailleerde informatie, die de patiënt nodeloos uit balans brengt, en te globale informatie, die onvoldoende basis biedt voor een gefundeerde beslissing. Andere uitzonderingen op het recht van informatie zijn therapie waarbij een placebo wordt gebruikt, therapie bij jonge minderjarigen (kinderen in de leeftijd van twaalf tot zestien jaar hebben volledig recht op informatie en voor hun behandeling is de toestemming van zowel de minderjarige als diens wettelijke vertegenwoordigers nodig) en bij wilsonbekwame personen. </div> <bR> <div> <B>De zich snel ontwikkelende opvattingen over het inzagerecht hebben ertoe geleid dat de tuchtrechter in principe uitgaat van een ongeclausuleerde en onbegeleide inzage</B>. In bepaalde gevallen acht hij echter een uitzondering gerechtvaardigd, bijvoorbeeld als het dossier gegevens over de ouders van de patiënt bevat. Afgifte van dossiers moet worden onderscheiden van inzage. De psychiater is niet gehouden tot afgifte van het dossier, maar wel tot het (tegen een redelijke vergoeding) verstrekken van afschriften daarvan. Het medisch beroepsgeheim is essentieel voor het vertrouwen van het publiek in psychiaters. Hoofdregel is dan ook dat informatie aan derden alleen met (direct van de patiënt) verkregen toestemming mag worden gegeven. Het beroepsgeheim geldt ook na de dood van de patiënt. Omdat het gaat om een persoonlijk recht van de patiënt kunnen de erfgenamen de arts niet van diens zwijgplicht ontheffen. Voor bepaalde situaties kan met de constructie van de `veronderstelde toestemming' worden gewerkt. Ook kan de rechter toetsen of de belangen van de nabestaanden zo zwaarwegend zijn dat het beroepsgeheim hiervoor mag wijken. Handelen in strijd met deze hoofdregel is een aantal psychiaters op een tuchtrechtelijke maatregel komen te staan. Naast de uitzonderingen die in de wet zijn geregeld (bijvoorbeeld rapportage over een gedwongen opname) kan een rechtvaardiging voortvloeien uit het bestaan van een conflict van plichten.<B> Een voorbeeld is het zonder toestemming van ouders of voogd informeren van de Raad voor de Kinderbescherming of de vertrouwensarts over de bedreigende situatie waarin een kind zich bevindt. Als toetsingscriterium is van belang of het door de psychiater aanwezig geachte gevaar alleen kon worden bestreden door het beroepsgeheim te schenden.</B></div> <bR> <div> Onder de organisatorische aspecten worden de klachten gerekend met betrekking tot registratie/verslaglegging, de bereikbaarheid en continuïteit van zorg, alsmede taakverdeling en verantwoordelijkheid. Tot het medische dossier behoren volgens de tuchtrechter het opnameverslag, de anamnese en diagnose, het behandelingsplan, het verloop van de behandeling, de voorgeschreven medicijnen en ook de verpleegkundige status. </div> <bR> <div> In het algemeen hoort het dossier een beeld te geven van het onderzoek en de behandeling, de resultaten daarvan en de overwegingen die aan een en ander ten grondslag liggen. Niet alleen de behandelend psychiater, maar ook de psychiater die hoofd van een afdeling is wordt verantwoordelijk en tuchtrechtelijk aansprakelijk geacht voor het bijhouden van het dossier. Opmerkelijk is een uitspraak van de tuchtrechter dat verslagen van teambesprekingen, zeker in een opleidingsinstituut, langer bewaard dienen te worden. In een klacht over het functioneren van de bereikbaarheid van de Centrale riagg Dienst bij de beoordeling van de noodzaak tot acute opname gaf de tuchtrechter kritiek op de gevolgde werkwijze, zonder overigens een maatregel op te leggen. De taak van de zogenaamde rijdende psychiater wordt in feite namelijk vaak door een relatief onervaren basisarts uitgevoerd. Wanneer deze voor de besluitvorming essentiële informatie over het hoofd ziet, bereikt die informatie ook de psychiater-achterwacht niet. In de loop van de jaren negentig tekent zich verder een verscherping af in de tuchtrechtelijke aansprakelijkheid van de psychiater/directeur patiëntenzorg. Deze wordt verantwoordelijk gehouden voor de organisatie van de zorg in het ziekenhuis, voor de kwaliteit van de verslaglegging en voor de overdracht van de noodzakelijke informatie.</div> <bR> <div> Uit de eind 2002 gepubliceerde evaluatie van de Wet big blijkt een dalende tendens van het aantal klachten dat bij tuchtcolleges wordt ingediend (Hubben 2003). In 2001 waren dat er 781. Die dalende tendens is nog duidelijker wanneer men in aanmerking neemt dat het aantal beroepsbeoefenaars onder het tuchtrecht van de Wet big is uitgebreid (met ongeveer 240.000 hulpverleners). Een deel van de klachten zal ongetwijfeld worden weggevangen door de, inmiddels operationele, klachtencommissies in de gezondheidszorg. In de periode 1997-2001 is het aantal door de tuchtcolleges gegrond verklaarde klachten bovendien geleidelijk gedaald tot 15%. Daarbij zou een rol kunnen spelen dat de drempel om tot gegrondverklaring te komen voor het tuchtcollege betrekkelijk hoog is, omdat gegrondverklaring altijd gepaard moet gaan met het opleggen van een maatregel en zelfs de lichtste maatregel nog als ingrijpend wordt ervaren.</div> <bR> <div> Onder het tuchtrecht van de Wet big lijken de genoemde standpunten van de tuchtrechter niet wezenlijk veranderd. Een uitzondering is de tuchtrechtelijke positie van de in het big-register opgenomen beroepsbeoefenaar met een organisatorische functie. Door de incorporatie van het, voorheen in de Medische Tuchtwet neergelegde, tuchtrecht in de Wet big is een dergelijke functionaris namelijk niet meer aan de tuchtrechtspraak onderworpen. Hij verricht immers geen handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg. Voor het overige kunnen we de uitspraken blijven hanteren als aangrijpingspunten voor het voorkomen van tuchtklachten.</div> <bR> <div> <B>Omgaan met klachten</B></div> <div> Een klacht is doorgaans een emotionele aangelegenheid, niet alleen voor de patiënt, maar zeker ook voor de arts, dan wel de psychiater. Bij de patiënt zou men de emoties kunnen verklaren uit het feit dat hij of zij, door of na het contact met de arts, schade meent te hebben opgelopen. Bij de emoties van de arts speelt krenking van het professionele zelfgevoel waarschijnlijk een belangrijke rol. Het gevoel van professionele eigenwaarde stoelt op twee wezenlijke kenmerken van de professional: zijn inzet voor het individuele en publieke belang, evenals zijn professionele autonomie. De stress als gevolg van deze krenking kan hoog oplopen. Gevallen waarin artsen, zelfs naar aanleiding van een uiteindelijk door de tuchtrechter ongegrond verklaarde klacht, depressief en/of suïcidaal werden of ten minste psychotherapeutische hulp zochten, zijn geen uitzondering. </div> <bR> <div> <B>Hoewel het tuchtrecht uitdrukkelijk bedoeld is als kwaliteitsverbeterend instrument, blijkt uit Amerikaans onderzoek dat de arts na een klacht een groter risico loopt nogmaals een fout te begaan</B> (Calff geciteerd in Comans-Diesveldt 2003). Dergelijke observaties hebben stemmen doen opgaan die pleiten voor een verandering van het vigerende tuchtrecht, in die zin dat een klacht gegrond kan worden verklaard zonder (automatische) oplegging van een maatregel. Hoe dat ook zij, het is niet verstandig vanuit heftige emoties op de klacht te reageren. Een emotioneel verweer, dat de klager immers in afschrift ontvangt, zal betrokken klager alleen maar bozer maken. Doorgaans verzoekt het tuchtcollege de aangeklaagde arts binnen vier tot zes weken een reactie te sturen, waarbij uitstel mogelijk is. In die periode kan de arts zich het best eerst tot een deskundige wenden: een jurist werkzaam bij de rechtsbijstandverzekeraar, een door die verzekeraar ingezette advocaat of een advocaat die de arts zelf in de arm heeft genomen. Artsen, aangesloten bij de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (knmg) kunnen </div> <div> contact opnemen met het knmg-bureau voor juridische en medisch-inhoudelijke advisering. </div> <bR> <div> Als een patiënt verschillende hulpverleners in verband met hetzelfde incident heeft aangeklaagd, is het wijs de diverse verweerschriften op elkaar af te stemmen. Kritiek op een collega of een andere hulpverlener is uit den boze. Men kan zich het beste beperken tot het, in korte zinnen en eenvoudig Nederlands, weergeven van de feiten en de motieven voor het handelen. In het verweerschrift moeten in elk geval aan de orde komen: de relatie van de arts met de patiënt (behandelend psychiater, arts-assistent verbonden aan een afdeling, enz.), een samenvatting van relevante aspecten uit de voorgeschiedenis (hoe lang is de patiënt al in behandeling, relevante aandoeningen, enz.), de feiten zoals ze in het dossier staan of herinnerd worden (als de klager toestemming weigert tot inzage van het dossier, kan de arts geen adequaat verweer voeren en wordt de zaak meestal niet verder behandeld) en een reactie op de klacht (is er contact geweest over de klacht met de klager en waarom heeft dit niet tot een oplossing geleid; wat heeft de arts aan zijn handelwijze veranderd om herhaling van dergelijke situaties te voorkomen). Verder verdient het aanbeveling de brief van klager in te delen naar onderdelen van de klacht en daar puntsgewijs op in te gaan, met de nodige aandacht voor de motieven die een rol hebben gespeeld bij de handelwijze van de arts. Voor deze beschrijving is het soort klacht van belang. Gaat het om een klacht over de bejegening, dan lijkt het raadzaam de communicatie centraal te stellen in het verweer. Bij een klacht van medisch-technische aard, maar ook bij fouten in het proces (bijvoorbeeld onbereikbaarheid van de dienst) of inschattingsfouten (bijvoorbeeld het missen van een zeldzame diagnose) spreekt het in het voordeel van de arts als hij kan verwijzen naar een, zo goed mogelijk gevolgd(e), protocol of richtlijn. In het slot van het verweer dient kort te worden samengevat op basis van welke informatie en waarom de arts zo gehandeld heeft (Doppegieter 2001).</div> <bR> <div> Als zowel klager als aangeklaagde ingaan op de uitnodiging van het tuchtcollege gehoord te worden in het kader van het vooronderzoek, kan de vooronderzoeker het gesprek tussen de partijen aangrijpen om te bezien of een minnelijke schikking mogelijk is. In dat geval komt de klacht te vervallen. Als een minnelijke schikking uitblijft en het tot een openbare zitting komt, doet men er goed aan ter zitting te verschijnen en de zaak toe te lichten. Afwezigheid kan de indruk wekken van desinteresse. Tijdens de zitting komen beide partijen aan het woord. Meestal begint de voorzitter het gesprek met de klager. Hij gaat de feiten na en vraagt uitdrukkelijk wat de klager de arts precies verwijt. Dan gaat het gesprek door met de arts. Vervolgens krijgen, om de beurt, de leden van het college de gelegenheid tot het stellen van vragen. Daarna spreken, voorzover aanwezig, de advocaten of andere rechtshelpers. De aangeklaagde arts heeft altijd het laatste woord. Het is niet verstandig op de zitting gevoelens van agressie te uiten aan het adres van de klager, zelfs al zou de arts daartoe alle reden hebben. Tuchtcolleges zijn immers in het leven geroepen om een oordeel te geven over de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg en niet over de klager. Het tonen van een zeker begrip voor de klager maakt daarentegen een sterke indruk (Offers 2001).</div> <bR> <div> De Commissie chirurg en recht van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft recent </div> <div> een alfabetisch hitlijstje uitgebracht voor `eerste hulp bij klacht en claim' dat - mutatis mutandis - ook goed bruikbaar is in de psychiatrie (Commissie chirurg en recht 2000).</div> <bR> <div> <B>Tot slot</B></div> <div> De ontwikkeling in het tuchtrecht van vooral interne naar een meer externe controle weerspiegelt de vigerende krachtsverhoudingen op het gebied van autonomie tussen de medische professie enerzijds en de (rest van de) maatschappij anderzijds. Wanneer een psychiater te maken krijgt met een tuchtprocedure doet hij er goed aan het doel van het tuchtrecht voor ogen te houden, namelijk kwaliteitsbewaking en bevordering. Minder dan 20% van de klachten wordt uiteindelijk gegrond verklaard en de in het laatste geval opgelegde maatregelen beogen correctie in plaats van straf. Dat de beroepsbeoefenaar zo'n maatregel in het algemeen niet dankbaar aanvaardt als een gratis advies tot verbetering, verklaarde De Jonghe (persoonlijke mededeling 2003) in zijn afscheidstoespraak voor het Centraal Tuchtcollege uit de niet alleen bij de klagende patiënt maar ook bij de aangeklaagde arts levende magische gedachte dat een arts geen fouten mag maken. Als psychiaters zijn we getraind in het omgaan met magisch denken, overdrachts- en tegenoverdrachtsfenomenen. Aan confrontaties met ons doen en laten zijn we gewend door leertherapie, supervisie, intervisie, intercollegiale toetsing en beoordeling door klachtencommissies. We lijken dus bij uitstek geëquipeerd om een tuchtprocedure op waarde te schatten, professioneel te hanteren en er ons voordeel mee te doen met het oog op een optimale patiëntenzorg.</div> <bR> <div> Literatuurlijst bij dit artikel vindt u onder <A HREF="id28.htm" TARGET="_top" TITLE="Literatuur"><U>literatuur. </U></A></div> <bR> <div> <B> <A NAME="chabot_berispt_door_medisch"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>Psychiater </B><B>Chabot berispt door medisch tuchtcollege </B></div> <div> <B>   Hulp bij zelfmoord</B></div> <div> Bron: RfDagblad 30-03-1995</div> <bR> <div> Het medisch tuchtcollege in Amsterdam heeft vanmorgen <B>psychiater B. E. Chabot berispt voor het verlenen van hulp bij zelfmoord bij zijn patiënte mevrouw H. Bosscher (51) in 1991. </B>Chabot heeft volgens het tuchtcollege met zijn handelwijze het vertrouwen in de stand der geneeskunde ondermijnd.</div> <bR> <div> De uitspraak is opzienbarend, omdat de Hoge Raad vorig jaar juni Chabot weliswaar schuldig verklaarde, maar hem geen straf oplegde. De Groningse psychiater werd slechts verweten dat hij onzorgvuldig had gehandeld omdat hij de patiënten niet door een tweede psychiater had laten onderzoeken. </div> <div> Het medisch tuchtcollege stelt dat bij mevrouw Bosscher onvoldoende is vastgesteld of er sprake was van onbehandelbaar en uitzichtloos, ondragelijk lijden. </div> <div> De doodswens van de patiënte kan volgens het tuchtcollege grotendeels worden verklaard door de depressie waaraan zij leed. Ook het afwijzen van een medische behandeling noemt het college typerend voor een depressie. Het is volgens het medisch tuchtcollege dan ook onjuist dat Chabot de doodswens van mevrouw Bosscher beschouwde als haar autonome beslissing. </div> <bR> <div> <B>Antidepressiva </B></div> <div> Het tuchtcollege sluit niet uit dat mevrouw Bosscher na een behandeling met antidepressiva anders tegen haar toekomst zou hebben aangekeken en ook meer open zou hebben gestaan voor verdere behandeling. Een dergelijke behandeling zou volgens het tuchtcollege bovendien geen al te grote belasting zijn geweest gezien de gunstige resultaten in een aanzienlijk aantal gevallen. </div> <div> De eerste contacten tussen mevrouw Bosscher en Chabot vonden drie maanden na het overlijden van haar tweede zoon plaats. Tussen haar overlijden en deze eerste contacten lagen slechts twee maanden. Het is daarom des te meer onjuist dat Chabot zijn beslissing niet afhankelijk heeft gemaakt van althans enige behandeling met antidepressiva, aldus het college. </div> <div> De weigering van mevrouw Bosscher om zich te laten behandelen had volgens het college voor Chabot reden moeten zijn om vooralsnog geen hulp bij zelfmoord te verlenen. Dat mevrouw Bosscher in dat geval wellicht het contact met hem zou hebben verbroken, is volgens het college niet voldoende voor een ander oordeel. </div> <bR> <div> <B>Meer gezag </B></div> <div> Chabot had haar bovendien met meer gezag duidelijk moeten maken dat het weigeren om mee te gaan in haar wens tot zelfdoding niet gelijk stond met het ,,in de steek laten" van zijn patiënte. </div> <div> Het college verwijt Chabot dat hij zijn patiënte niet door een collega heeft laten onderzoeken, maar slechts op afstand adviezen van vier andere gedragskundigen heeft ingewonnen. Gezien het onomkeerbare karakter van een handeling die hulp bij zelfdoding nu eenmaal is, had dit zeker gemoeten, aldus het tuchtcollege. </div> <div> Het wijst erop dat die gewoonte ook wordt gevolgd bij minder ingrijpende (be)handelingen als elektroconvulsieve therapie (elektroshock). </div> <div> Vanmorgen was nog niet bekend of tegen deze uitspraak bij het centraal medisch tuchtcollege beroep zal worden aangetekend.</div> <bR> <div> <B> <A NAME="psychiaters_te_koop"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>Psychiaters te koop</B></div> <div> r. van deth</div> <div> ronvandeth@casema.nl</div> <div> De laatste jaren heeft de farmaceutische industrie</div> <div> de psychiatrie stevig in haar greep gekregen. Onderzoekers</div> <div> en opinieleiders, registratie-autoriteiten</div> <div> en richtlijncommissies, beroeps- en patiëntenverenigingen,</div> <div> opleiders en praktiserend psychiaters,</div> <div> overal doet de invloed van de industrie zich</div> <div> gelden. Terwijl toch de geloofwaardigheid van de</div> <div> beroepsgroep op het spel staat, zijn psychiaters</div> <div> zich nauwelijks bewust van de gevaren van deze</div> <div> bemoeienis. En als ze zich er al druk over maken,</div> <div> dan zoeken ze de oplossing in transparantie. Hoe</div> <div> zinvol transparantie ook mag zijn, zij is hoogstens</div> <div> een eerste stap. De uiteindelijke oplossing ligt in</div> <div> het volledig doorsnijden van de banden met de farmaceutische</div> <div> industrie. Daartoe wordt in deze presentatie</div> <div> een aantal concrete voorstellen gedaan.</div> <div> Waar in de huidige situatie het onderhouden van</div> <div> warme relaties met de industrie letterlijk en figuurlijk</div> <div> wordt beloond, beogen deze voorstellen</div> <bR> <div> juist degenen te belonen die de industrie op gepaste</div> <div> afstand houden. Het doel daarvan is dat psychiaters</div> <div> niet langer meer bepaalde pillen voorschrijven</div> <div> omdat daar het meeste marketinggeld</div> <div> aan is besteed, maar omdat ze voor de patiënt de</div> <div> beste oplossing lijken.</div> <bR> <div> literatuur</div> <div> Vandereyken, W., & van Deth, R. (2006). <FONT SIZE="1" COLOR="#000000" FACE="TriniteNo1-Ita" >Psychiaters te koop. De invloed</FONT></div> <div> van de farmaceutische industrie op het psychiatrisch denken en handelen<FONT SIZE="1" COLOR="#000000" FACE="TriniteNo1-RomCon" >.</FONT></div> <div> Antwerpen/Apeldoorn: Cyclus.</div> <bR> <div> <B> <A NAME="rol_van_de_raad_van_bestuur_in_de"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>Rol van de raad van bestuur in de relatie van de ggzinstelling</B></div> <div> <B>met de farmaceutische industrie</B></div> <div> r.m.w. smeets</div> <div> rob.smeets@ggzfriesland.nl</div> <div> Van het management van een ggz-instelling wordt</div> <div> tegenwoordig verwacht dat het als maatschappelijk</div> <div> ondernemer concurrerend op de ggz-markt</div> <div> opereert. Past een aanbod van sponsoring van een</div> <div> ggz-instelling door een farmaceutische firma</div> <div> daarin? Hoe gaat de instelling om met gesponsord</div> <div> therapieaanbod? Hoe passen gesponsord onderzoek</div> <div> en bijscholing in de doelstelling van een ggzinstelling</div> <div> om researchambities van hun medewerkers</div> <div> te honoreren en <FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="TriniteNo1-Ita" >evidence-based</FONT>behandelingen</div> <div> te geven? Krijgen artsenbezoekers toegang tot de</div> <div> instelling? Organiseert de instelling zelf onafhankelijk</div> <div> farmacotherapieoverleg? Staat het voorschrijvers</div> <div> vrij hoe ze hun bijscholingsbudget in de</div> <div> Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten</div> <div> (<FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="TriniteNo1-RomConExp" >ams</FONT>) besteden? Dit zijn een paar voorbeelden</div> <div> van dilemma’s waar het management van ggz-instellingen</div> <div> voor staat. Bij de keuzes die het management</div> <div> maakt, wordt het kritisch gevolgd namens</div> <div> de overheid door de Inspectie voor de Gezondheidszorg</div> <div> (<FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="TriniteNo1-RomConExp" >igz</FONT>), door de zorgverzekeraar en de</div> <div> publieke opinie. In deze voordracht gaat Rob</div> <div> Smeets, lid van de raad van bestuur van <FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="TriniteNo1-RomConExp" >ggz</FONT>-Friesland</div> <div> en voormalig hoofdinspecteur van de <FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="TriniteNo1-RomConExp" >igz</FONT>, in</div> <div> op de mogelijkheden en onmogelijkheden die het</div> <div> management van ggz-instellingen heeft, om met</div> <div> deze problematiek om te gaan.</div> <bR> <div> <B> <A NAME="de_rol_van_de_ziekenhuisapotheker_in_de"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>De rol van de ziekenhuisapotheker in de relatie met de</B></div> <div> <B>farmaceutische industrie</B></div> <div> w.j. broekema</div> <div> wj.broekema@symfora.nl</div> <div> doel <FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="TriniteNo1-RomCon" >Het weergeven van het functioneren</FONT></div> <div> van de ziekenhuisapotheker in de relatie met</div> <div> de farmaceutische industrie.</div> <div> methode <FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="TriniteNo1-RomCon" >Een beschouwing van het eigen</FONT></div> <div> functioneren, gerelateerd aan de normen die</div> <div> gelden in de beroepsgroep en in de maatschappij.</div> <div> resultaten <FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="TriniteNo1-RomCon" >De ziekenhuisapotheker</FONT></div> <div> heeft een duidelijke rol in de functiescheiding in</div> <div> de relatie met de farmaceutische industrie. De ziekenhuisapotheker</div> <div> voegt inhoudelijke waren- en</div> <div> marktkennis toe om de relatie met de farmaceutische</div> <div> industrie zuiver te houden. Een formalisering</div> <div> van de randvoorwaarden met betrekking tot de</div> <div> contacten in het algemeen met de farmaceutische</div> <div> industrie schept helderheid, maar is op bepaalde</div> <div> deelgebieden in de praktijk moeizaam te handhaven.</div> <div> conclusie <FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="TriniteNo1-RomCon" >In het samenspel met de farmaceutische</FONT></div> <div> industrie heeft de ziekenhuisapotheker</div> <div> een toegevoegde waarde.</div> <bR> <div> <B> <A NAME="professionele_relatie_psychiater_en"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>Professionele relatie psychiater en farmaceutische industrie</B></div> <div> m.p.a.m. sonnen</div> <div> msonnen@xs4all.nl</div> <div> achtergrond <FONT SIZE="3" COLOR="#000000" FACE="TriniteNo1-RomCon" >Psychiaters en de farmaceutische</FONT></div> <div> industrie hebben gemeenschappelijke</div> <div> belangen. De psychiater heeft er belang bij</div> <div> toegang te hebben tot de kennis en financiële mogelijkheden</div> <div> van de farmaceutische industrie. De</div> <div> farmaceutische industrie heeft belang bij toegang</div> <div> tot behandelaars, om hen te informeren over nieuwe</div> <div> (indicaties voor) geneesmiddelen voor de patiënten</div> <div> die daarvan profijt kunnen hebben, en</div> <div> voor het doen van geneesmiddelenonderzoek. In</div> <div> de huidige situatie krijgen de belangen van de industrie</div> <div> te veel gewicht door te weinig tegenspel</div> <div> van de psychiaters.</div> <bR> <bR> <bR> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="626" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="VOID" RULES="NONE" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 19 ><NOBR><div>  <A NAME="toename_van_klachten_tegen"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A><FONT SIZE="2" COLOR="#000033" FACE="Verdana" ><B>Toename van klachten tegen verzekeringsartsen en bedrijfsartsen</B></FONT></div> </NOBR></tD> </tR> </TABLE></div> <div> Interview met mr. H.P.H. van Griensven, voorzitter Regionaal Tuchtcollege Eindhoven door Michel Verhoeven, SRA (Stichting Register Arbeidskundigen).</div> <bR> <div> De individuele gezondheidszorg kent een tuchtcollege. Maar wat is de rol van dat tuchtcollege eigenlijk? Zijn er verschillen of overeenkomsten met de SRA? En zijn er misschien interessante trends in de gezondheidszorg te ontdekken? </div> <div> Van Griensven benadrukt allereerst het belang van een onafhankelijk tuchtcollege: "Het is goed dat beroepsgroepen zijn gebonden aan handelings- en gedragsregels. Ik heb niet het idee dat die regels het functioneren belemmeren. Maar de impact van een uitspraak van het tuchtcollege is enorm. Een uitspraak heeft vaak grote gevolgen voor beide partijen."</div> <bR> <div> <B>Openbaar belang</B></div> <div> "Ons voornaamste doel is het waarborgen van het openbare belang van een goede beroepsuitoefening", aldus Van Griensven. "Het tuchtcollege is de instantie die oordeelt over klachten tegen (tand)artsen, apothekers, gezondheidszorgpsychologen, psychotherapeuten, fysiotherapeuten, verloskundigen en verpleegkundigen. In de wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, red.) is vastgelegd waar zij aan moeten voldoen om hun beroep te mogen uitoefenen. Ook is daarin vastgelegd aan welke normen een behoorlijke beroepsuitoefening dient te voldoen. Wanneer iemand van mening is dat een beroepsbeoefenaar zich niet aan die regels houdt kan men het tuchtcollege om een objectief oordeel vragen. Als een klacht gegrond blijkt wordt een sanctie opgelegd die kan variëren van een waarschuwing, boete of schorsing tot zelfs de ontzegging van de bevoegdheid het beroep uit te oefenen."</div> <div> Van Griensven benadrukt dat heldere communicatie over uitspraken ook het openbaar belang dient. "Van uitspraken of trends die wij als tuchtcollege signaleren kan ook iets geleerd worden. Daarom gaan we binnenkort al onze uitspraken net als SRA op internet publiceren. Ook publiceren wij regelmatig in medische vakbladen zoals Het Medisch Contact."</div> <bR> <div> <B>Hoger beroep versterkt rechtsgevoel</B></div> <div> Klachten worden in eerste instantie behandeld door één van de regionale tuchtcolleges. Zaken in hoger beroep worden behandeld door het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Dat is een belangrijk verschil met SRA: de mogelijkheid om in hoger beroep te gaan tegen een uitspraak. "Verreweg de meeste klachten die bij ons binnenkomen hebben betrekking op een onjuiste behandeling, een verkeerde diagnose of onvoldoende zorg. Dergelijke klachtenprocedures zijn voor beide partijen emotioneel zeer zwaar en soms gaat het zelfs om leven en dood. De hoger beroepsprocedure garandeert dan een weloverwogen eindoordeel en draagt bij aan het rechtsgevoel van betrokkenen."</div> <bR> <div> <B>Trends in klachten</B></div> <div> Volgens Van Griensven is er een aantal opvallende trends te signaleren in de klachten die binnenkomen. "<B>Vorig jaar zijn er 326 klachten binnenkomen bij het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven</B>. Daarvan hadden 50 klachten op de een of andere manier te maken met gebrekkige communicatie van de beroepsbeoefenaren. Denk hierbij aan het onheus bejegenen van patiënten en het verstrekken van onvoldoende informatie. Dat is een stijging ten opzichte van vorig jaar. Hard maken kan ik het niet, maar mijn gevoel zegt dat de stijging van de werkdruk hierbij een rol speelt. Met name de huisartsen staan onder steeds grotere druk, en dat brengt bepaalde risico's met zich mee."</div> <div> <B>Een andere trend die Van Griensven signaleert is de toename van het aantal klachten over bedrijfsartsen en verzekeringsartsen</B>. "Een arbeidsconflict is uiteraard een goede voedingsbodem voor het ontstaan van medische problemen. Vaak leiden die problemen tot oordelen van bedrijfsartsen en verzekeringsartsen waar men het niet mee eens is. Nu steeds meer banen op de tocht staan en de sociale zekerheid versobert, zie je dat ook steeds meer klachten tegen bedrijfs- en verzekeringsartsen worden ingediend, soms ook om civiele procedures te ondersteunen. Dat aantal klachten is zelfs zodanig toegenomen dat we overwegen om vertegenwoordigers uit die beroepsgroepen als lid in ons college op te nemen."</div> <bR> <div> <I>Michel Verhoeven is bestuurslid van SRA en werkzaam als projectmanager bij UWV.</I></div> <bR> <div> <I> <A NAME="artsen_willen_geen_straf_na_medische"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></I><B>Artsen willen geen straf na medische fout</B><B> </B></div> <div> <B>   </B>  Bron:NRC Handelsblad d.d. 7 september 2007</div> <div> <I>    </I>Bij gegrond verklaarde klacht inzake medische fout moet de mogelijkheid bestaan om de arts niet</div> <div>      te bestraffen met een maatregel. Dit gebeurt nu ook al, maar dit is in strijd met het tuchtrechtsysteem. </div> <bR> <div> <B> <A NAME="tuchtcollege_waarschuwt_artsen_bij"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A></B><B>Tuchtcollege waarschuwt artsen bij afgeven onjuiste verklaringen</B></div> <div> bron: Elsevier</div> <div> <B>Het Regionaal Tuchtcollege in Eindhoven signaleert dat artsen steeds vaker onjuiste verklaringen afgeven of het beroepsgeheim schenden. Dit gebeurt vooral tijdens echtscheidingsprocedures.</B></div> <bR> <div> Voorzitter H. van Griensven waarschuwt artsen voor dergelijke praktijken. Deze klachten worden vaker gegrond verklaard dan andere, zegt hij Medisch Contact. </div> <bR> <div> <B>Onafhankelijk</B></div> <div> Van Griensven benadrukt dat artsen niet zomaar op verzoeken in moeten gaan en bij rechtszaken betrokken raken. Ook niet als patiënten of advocaten dat vragen. ?Als het nodig is, kunnen rechters een onafhankelijk deskundige inschakelen.?</div> <bR> <div> <B>Niet bevoegd</B></div> <div> Volgens Van Griensven laten artsen die de fout in gaan hun gevoel spreken en geven zij een verklaring af op een gebied waarop zij niet bevoegd zijn. Zo gaf een huisarts een geneeskundige verklaring over het kind van een vrouw die met de vader in een procedure over omgangsrecht was verwikkeld. </div> <bR> <div> <B>Spijt</B></div> <div> De huisarts schreef dat het kind elke keer dat het voor langere tijd bij zijn vader was geweest, van slag was: onrustig, angstig en opvallend seksueel gedrag vertoonde dat niet bij de leeftijd paste. Volgens zijn verklaring was het in het belang van het kind dat er voorlopig geen omgangsregeling met de vader is. Achteraf heeft de huisarts spijt, vooral omdat hij vermoedt dat de aantijgingen van de moeder niet kloppen. Het tuchtcollege tikte hem op de vingers. </div> <bR> <div> <B>Waarschuwing</B></div> <div> In een ander voorbeeld laat een huisarts zich door nabestaanden van een overleden patiënt overhalen om een verklaring te schrijven dat de man onvoldoende verstandelijke vermogens had om beslissingen te nemen. De man had daags na zijn doorverwijzing naar de afdeling Geriatrie van het ziekenhuis zijn testament laten aanpassen. De erfgenamen lagen in de clinch over zijn nalatenschap en vochten zijn testament aan. De huisarts gaf een verklaring en legde een getuigenverklaring af bij de rechtbank. Het tuchtcollege waarschuwde hem dat een arts geen gegevens over een overleden patiënt aan derden mag verstrekken, ook niet aan nabestaanden.</div> <bR> <div>        <A NAME="_medische_tuchtcolleges_vaak"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="1" ALIGN="bottom" WIDTH="1" HSPACE="0" VSPACE="0" ></A> <B>Medische tuchtcolleges vaak teruggefloten</B></div> <bR> <div> <B>        </B>Bron: Elsevier</div> <bR> <div> <B>Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg vernietigt een op de vijf beslissingen van de regionale tuchtcolleges. Het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven wordt vaker teruggefloten dan de andere vier regionale tuchtcolleges in het land.</B></div> <bR> <div> Dit blijkt uit een inventarisatie van uitspraken van het Centraal Tuchtcollege over de periode 1999-2005 die het tijdschrift Medisch Contact maakte. In die periode behandelde het college ruim duizend tuchtzaken in beroep. </div> <bR> <div> <B>Mondeling verhoor</B></div> <div> H. van Griensven, sinds augustus 2003 voorzitter van het Eindhovense tuchtcollege, vindt het opvallend dat 27 procent van de uitspraken van zijn college in hoger beroep sneuvelde. Dat komt omdat het college veel zaken afdeed zonder de betrokkenen mondeling te horen, stelt hij. Het Centraal Tuchtcollege tikte de Eindhovense collega's ook al op de vingers omdat het wettelijk verplichte vooronderzoek vaak ontbrak. </div> <bR> <div> <B>Vooronderzoeken</B></div> <div> Volgens Van Griensven vingen patiënten die klaagden over een arts daardoor vaker bot dan bij andere tuchtcolleges. Landelijk gezien werd in 2003 15 procent van de klachten gegrond verklaard, in Eindhoven was dat maar 7 procent. Sinds zijn aantreden doet het Eindhovense tuchtcollege wel vooronderzoeken. </div> <bR> <div> <B>Groningen positief</B></div> <div> De tuchtcolleges in Amsterdam, Den Haag en Zwolle zitten op het landelijk gemiddelde als het gaat om het aantal vernietigde uitspraken, maar Groningen steekt daar positief bij af. Van dit tuchtcollege vernietigden de landelijke collega's maar een op de tien beslissingen. </div> <bR> <div> <B>Meer tijd </B></div> <div> Voorzitter T. Duursma denkt dat dat komt omdat het de minste klachten voor de kiezen krijgt waardoor de collegeleden meer tijd in een zaak kunnen steken. Ook doen ze zaken meestal mondeling af en zijn er doorgaans vijf collegeleden bij betrokken in plaats van drie, wat wettelijk ook mogelijk is. </div> <bR> <div> <B>Weinig succes</B></div> <div> Erg snel heeft een patiënt die wat te klagen heeft over een arts geen succes bij een regionaal tuchtcollege. Vier van de vijf klachten worden afgewezen of ongegrond verklaard. Slechts een op de tien klachten is (deels) gegrond</div> <div>   <script type="text/javascript"> var sc_project=4466910; var sc_invisible=1; var sc_partition=55; var sc_click_stat=1; var sc_security="776d656d"; </script> <script type="text/javascript" src="http://www.statcounter.com/counter/counter.js"></script><noscript><div class="statcounter"><a title="counter for wordpress" href="http://www.statcounter.com/wordpress.org/" target="_blank"><img class="statcounter" src="http://c.statcounter.com/4466910/0/776d656d/1/" alt="counter for wordpress" ></a></div></noscript>   </div> </td> </tr></table></body>